月事異常（2）

趙養葵說：“氣屬於陽，主上升；血屬於陰，主下降。

陽氣有餘，則上升的力量佔優勢，血就會從上竅流出；陽氣不足，則下降的力量佔優勢，血就會從下竅流出。氣虛的人，面色必定蒼白，尺脈虛大。”

（箋疏）說陽氣上升太過，導致血從上竅流出，這個說法是對的。但如果血從下竅流出，是陰血不能固守，其中有很多情況是陽氣下陷入陰中，導致疏泄無度，這也是陽氣太過，怎能一概認為是陽氣不足？即使偶爾有陽虛不能攝血的症狀，也只能固攝真陰，而不宜擾動陽氣。趙養葵所說的‘陽不足’這一層，是大大不可取法的。他的意思原本是指脾胃的清陽下陷而言，所以說氣虛的人面色必定蒼白。然而，補脾是為了統攝血液，並非補陽的不足。尺脈虛大，趙養葵自己也是這樣說的。脈象和症狀如此，難道不是下元陰虛嗎？這絕對不能認定‘降者勝’三個字，而胡亂使用東垣的補中益氣之法。但趙養

葵的意思中隱隱含有應當使用升舉清陽的方法在內，後世的學者千萬不要誤用他言外之意。

東垣說：“下血症，必須用四君子湯這類補氣藥來收功。”

（箋疏）下血原本是脾氣功能失常，失去了統攝血液的職責。這裡是指便血而言，並非專門討論崩漏。然而崩漏確實也有脾陰不能固守的證型。只說用四君子湯補氣，不提到升舉清陽這一層，認為這是便血、崩血後期調養的好方法，這是最為恰當的。

又說：“人因為飲食受傷，醫生大多胡亂使用瀉下藥，導致清氣下陷，濁氣不能下降，於是產生腹脹。

所以胃脘的陽氣，不能升舉，其氣下陷，導致崩漏，適宜用補中益氣湯。”

（箋疏）血已經大量下出，說是清氣下陷，固然沒有不可以。但是陰液脫失於下，卻誤用升舉的方法，這就像樹木的根部已經空虛，卻又去拔它，沒有不立刻發生厥逆、氣喘、出汗、虛脫等變證的，可以翹足等待。東垣一生擅長升舉脾胃的清陽之氣，這是他獨到的奧妙之處，卻沒有領悟到不能將此法移用於治療肝腎病變這一層。這一條所說的因傷食而胡亂瀉下導致清氣下陷，仍然是針對脾胃而言。崩漏的病因，難道只在於此嗎？這未免是拘泥於自己的所長，而濫

用刻板方劑的弊端。補中升陽等各種方法，都以升麻、柴胡作為運用的關鍵藥物。病情相符，效果固然立刻顯現；而病情相反，害處也隨之而來。

以薛立齋親手制定的方劑，尚且還不知道其中的弊端，又何必責怪薛立齋、趙養葵這類人含糊其辭、吞吐不明，貽誤了天下後世呢！

丹溪說：“有痰涎鬱積在胸中，導致清氣不能上升，所以經脈阻塞而血往下行。不開化痰涎就不足以運行氣機，氣機不上升則血就不能回歸經脈。

其症狀，有的腹部脹滿如同懷孕，有的臍腹部絞痛，有的血凝結成片狀，有的血流出時則憂鬱，血停止時則胸悶，有的臍上有跳動感。

治療適宜開散結痰，運行滯氣，消除瘀血。”

沈堯封說：衝脈是血海，伴隨陽明經脈運行，所以東垣、丹溪都主張是胃脘的陽氣不能上升。但考察他們的病源各不相同，大都說是胡亂使用瀉下藥。

朱丹溪說是痰鬱，有腹部脹滿如孕、血流出後反而舒暢、血停止後反而胸悶等症狀，可以辨認。胡亂瀉下則沒有這些症狀，不詢問是得不到的。

（箋疏）痰涎積聚在經絡中，那麼絡脈中的血液運行必定滯澀，鬱結成壅塞，道理本是如此。積聚得越來越厲害，不向下脫落，如何自行尋找去路？所以有腹部脹滿絞痛、凝結成片塊的症狀。所謂應該開痰、行氣、消瘀，這是治療瘀血導致崩漏的不二法門。然而所謂的‘痰涎鬱積在胸中，則清氣不升，經脈阻塞而血下行’等等說法，絕非此病的真實情況。痰血互結，不可牽強附會到清氣下陷這一層。況且他自己說應該開結痰、行滯氣、消瘀血，這三者都是導滯攻破的方法，更與清氣不升沒有關係。這段話的語氣明顯前後矛盾，絕不是朱丹溪的話。考證朱丹溪評論東垣升陽的方法，曾說西北地區的人陽氣容易下降，東南地區的人陰火容易上升（見戴九靈《丹溪翁傳》），所以創立知母、黃柏降火的方法來糾正東垣的偏頗。這一條以瘀血立論，既然說開痰行滯，為何又混雜‘升氣’二字，反而與自己的立法矛盾？這大概是後世學識淺薄的人附會添加的。讀丹溪書的人，不可被他愚弄。沈堯封也落入他的圈套，於是有衝脈伴隨陽明經脈運行的牽強附會，甚至說到胃脘的陽氣不升。須知瘀血在下，胃脘在上，既然要破除瘀血，顯然是以向下運行順暢為宜，怎麼還能將升舉清陽這一層混雜並論呢？沈堯封也沒有思考到這一點罷了。

戴元禮說：“血液大量到來，稱為崩漏，血色有的清稀有的稠濁，有的純粹下紫血，來勢洶湧不可制止。

有的崩漏嚴重且腹痛，人們大多懷疑是惡血未盡，又看到血色紫黑，更加相信是惡血，不敢止住它。

凡是血液造成的病患，在將要流出而尚未流出的時候，停留在腹中，就會變成紫血。

認為紫血不可保留，又怎麼知道紫血不是因為虛寒造成的呢？

瘀血導致的腹痛，血流通後疼痛就停止；崩漏導致的腹痛，血止住後疼痛就停止。用芎歸湯加入乾薑、附子，止住其血，疼痛自然停止。”

（箋疏）大量崩漏之後才出現腹痛，這是血液已經脫失而氣機更加紊亂，本來就不同於剛剛發生崩漏時的腹痛、血色紫黑瘀滯成塊成片的情況，那種情況應當使用行滯消瘀的方法。至於脫離經脈的血液，一時之間沒有立即排出，就會變成紫色，這個說法很對。但也不能固執地認為紫色就是瘀血，一定要用攻破的藥物。因為失血已經很多，斷然沒有不以固攝為緊急要務的道理。如果再次見到腹痛就攻破，見到紫色就攻逐，只會使虛弱的體質更加虛弱，如同落井下石，造成的禍害更加劇烈。只是紫血屬於虛寒的證型竟然不多，芎歸湯加乾薑、附子決非必定能止崩漏的方法。這應當根據脈象和症狀來參考，不可固執於一種說法來論斷。只有失血已經很多的人，必須用補脾養胃、大力滋養肝腎真陰的方法，同時配合封藏固攝的藥物來治療，才有可能沒有不利的情況。對於腹痛的，固然應當調理氣機、和暢肝氣，如香附、烏藥、川楝子、延胡索之類的藥物必不可少。即使沒有腹痛的，在用人參、白朮、黃耆、阿膠、枸杞、地黃等氣血雙補的方劑中，也必須加入木香、砂仁、青皮、陳皮等一兩味藥，來鼓動運化，這樣才能使藥力活潑靈通，補而不滯。否則就失於呆板笨拙，不僅沒有效果，反而有導致中焦脹滿、妨礙運化的弊端了。

薛立齋說：有個婦女患崩漏，過度服用寒涼藥物，導致脾胃長久虛弱，原來的病還沒好，寒涼引起的病又發作了。

煩躁口渴想喝水，一粒米也吃不進，時常神志昏亂，脈象洪大但按下去卻微弱，這是無根之火，體內是虛寒而體外是假熱。用十全大補湯加附子，崩漏減輕，每天服用八味丸而痊癒。

又有長期崩漏的病人，服用四物湯等涼血藥，病情時發時止，有人主張降火，結果反而增加了腹痛、手足冰冷，這是脾胃虛寒導致的。

先用附子理中湯，接著用濟生歸脾湯、補中益氣湯這兩個方子，崩漏立刻就止住了。如果拘泥於‘痛無補法’的說法，那就大錯特錯了。

沈堯封說：“崩漏的證候，屬熱的多，屬寒的少。如果血大量到來，顏色鮮紅的，這是熱證不是寒證；如果顏色紫黑的，是血流出絡脈後凝結而成。

其中有一種陽虛的證型，經書上說：‘陽氣，是保衛體表、使身體固密的。營氣運行在脈中，衛氣運行在脈外。

’脈外的陽氣虛弱，失去防護作用，那麼脈中的營血就會漏泄出來，已經流出絡脈，凝結而不流動，漸漸變成紫色、黑色。然而必須是小腹部感覺怕冷，才可以投用溫藥。”

（箋疏）崩漏這一病症，因火引起的多，因寒引起的少。即使屬於熱證，也是虛火，不能與實熱相比。縱然應當清熱，也只有地榆、紫草、側柏葉、黃柏皮、梔子、牡丹皮這類藥物，選擇使用一兩味，適宜用黃芩、黃連的情況已經不多見了。本來就沒有純粹使用寒涼藥物的道理。何況失血之後，陽氣也會衰弱，更沒有頻繁服用寒涼藥物的方法。薛立齋醫案中十全大補湯、八味丸治療的那個病例，明確說是因為過度服用寒涼藥物，所以用溫補來治療用藥的錯誤，並非他的本病果然適宜用溫藥。但是虛熱煩渴，不應該大量喝水，薛立齋說‘引飲’，恐怕是筆下的失誤。他記載的第二個病例，先是服用四物湯等涼血藥，或許已經用過了頭，又主張降火，導致腹痛、四肢厥冷，這也是被藥物所誤。這就是我為什麼說，縱然有火，也已經是陽氣陷入陰分，哪裡還有‘降’字可以說呢？沈堯封論述陽虛這一證型，說必須小腹部怕冷，才可以投用溫藥，這固然是辨證的要訣。然而必須知道，其餘的見證也必須參考脈象、舌苔，必定有依據。只是因為失血已經很多，氣隨著血而耗損，真陽往往功能不足，多有適宜用溫和藥物來溫煦的（溫煦的藥物是溫和之溫，不是辛燥大熱一類）。前人說突然發生的崩漏適宜清熱，可知長期崩漏的人不可隨意使用涼藥。否則，固執呆板的方劑來治療活潑的疾病，正好會招來薛立齋那樣的譏諷了。

崩漏證極有效的方劑：地榆、生牡蠣各一錢，生地四錢，生白芍三錢，黃芩、丹皮各一錢，半川連五分，甘草八分（炒），蓮鬚、黑梔各一錢。用水煎服。

沈堯封說：一個婦女每天服用人參、阿膠，出血不止，用這個方子就見效了。

因為白帶多，偶然用苦參代替黃芩，出血又出現了，改用黃芩就止住了；去掉黃連，出血又來了，加上黃連就止住了。

張壽頤按：苦參過於苦寒，黃芩、黃連必須根據證候來使用，不可拘泥。

又說：一個婦女患崩漏一個多月，我診治時，她正在大量出血，頭髮暈，幾乎要虛脫。在這個方子中加入人參一錢，服用後就安定了，十劑藥後痊癒。張壽頤按：大量崩漏導致發暈，本來就非用人參不可。

又說：一個婦女患此病，年齡超過五十歲，服用人參、阿膠沒有效果。有一天加入黃連五分，更加不舒服。醫生認為是氣病，用炒香附、婦芍、丹皮、黃芩、牡蠣、棗仁、黑荊芥各二錢，鬱金一錢五分，橘皮一錢，上沉香磨沖三分，柴胡五分，棕櫚皮八分，煎服一劑，崩漏就止住了，病也好了。