月事異常（1）

《內經》說：「女子四十九歲左右，天癸竭盡。」但有人年紀超過五十歲，月經仍持續不斷。許叔微認為這是血氣有餘，不可強行止血，應當使用當歸散；《產寶》則認為這是勞累損傷過度，或情緒喜怒失調所致；李時珍則將其歸類為敗血證。這三種說法不同，通常要參考脈象和症狀來判斷。

（箋疏）女子十四歲左右月經來潮，四十九歲左右月經停止，這是說正常的生理規律。然而，每個人的先天稟賦不同，月經的來潮與停止都沒有絕對固定的時間。體質虛弱的人，可能不到四十歲就絕經；體質強壯的人，即使過了五十歲仍可能還有月經。這是隨著每個人的體質差異而有所不同。

所以，五十歲還有月經，未必是病。許叔微學士認為這是血氣有餘，固然可以不用藥物治療，但也沒有必要特意去止血。

《產寶》所說的，則是肝經的疏泄功能太過，這是疾病的一個方面，應當按照崩漏的治法來處理。唯獨李時珍（瀕湖）認為這是敗血，很令人費解。總之，月經該停止而不停止，屬於血氣有餘的情況很少，屬於氣血不固的情況較多。

這是崩漏的根源開始萌發，不能不謹慎，似乎沒有理由將其認定為敗壞的瘀血，而直接使用攻逐破血的藥物。

李時珍說：「月經每個月來一次，這是正常的。如果提前或延後，或通暢或閉塞，就是疾病。」

「有在月經期間只出現吐血、流鼻血，或眼睛、耳朵出血的，這叫『倒經』。有每隔三個月來一次月經的，這叫『居經』。有每隔一年來一次月經的，這叫『避年』。有一輩子不來月經卻能懷孕的，這叫『暗經』。」

「有懷孕後仍然每個月來月經，最後順利生產的，這叫『胎盛』，俗稱『胎垢』。」

「有懷孕幾個月後，月經突然大量來潮，但胎兒沒有流產的，這叫『漏胎』。這些情況雖然可以用氣血的充足或不足來解釋，但也算是異常現象了。」

王孟英說：「有還沒到十四歲，月經就已經來潮的；有年紀超過六十歲，月經仍不停止的；有身體無病卻偶然停經幾個月的；有正值壯年卻突然斷經的；有帶下病過於嚴重，導致月經不來的；有幾個月才來一次月經的。」

「有產後自己哺乳，卻仍然每個月按時來月經的。有生產一次後，就停經一兩年的。這些都是先天稟賦不齊，不能用常理來論斷。（箋疏）月經的週期與月亮盈虧相應，這也是說其常規。所以，月經或提前或延後幾天，只要沒有其他症狀，都屬於正常範圍。」

如果沒有腰酸、腹脹、疼痛，以及經血顏色發紫或過淡，或有血塊等症狀，都只是因為先天稟賦不同，不能稱之為疾病，胡亂用藥。

即使有經行腹痛、頭痛、頭暈、腰酸、脊背酸痛、胸脅脹滿、乳房乳頭脹痛，以及經血顏色不正等症狀，治療的藥物也應當平和柔順，以調養肝脾、運行氣機為主，不可偏於熱性或寒性，也不可大攻大補，否則反而會欲速則不達，導致舊病未除，新病又起。

倒經這個症狀，也叫做逆經，是氣機只有上升而沒有下降，倒行逆施所致，多由下焦陰虛，陽氣反而上浮引起。不用重劑來折降上逆之氣，就無法恢復其向下運行的正常生理功能。

因為氣火上衝，是發病最急迫的情況，不能認為是沒病，推託說不必用藥。而且這通常是偶然發生的事，絕不會有人一輩子常常出現倒經。

如果倒經頻繁發生，那麼之後各種症狀就會蜂擁而起，隨即產生大的病變了。

居經、避年，固然有因為先天稟賦的原因，但總的來說還是因為體質虛弱、氣血不足的緣故。

如果月經本來很規律，突然變成隔月才來，這也是氣血不足的病症。

只是間隔的時間，非常不一定，有偶爾間隔一兩個月的，也有經常間隔三五個月的。

居經、避年這些名稱，也是隨意定的名稱，沒有什麼確切的理論依據。

至於暗經的人，能夠懷孕的少，不能生育的多，其屬於虛證的情況尤其可以想見。

至於懷孕後每個月還來月經，又不影響胎兒的，只有氣血旺盛的人偶爾會發生。

然而，雖然按時來潮，但經血量也必然不如平時那麼多，這才是氣血有餘而滿溢的徵象。

如果按月來潮，而且經血量也像未懷孕時一樣，那麼最終恐怕是身體固攝無力，有流產的危險。

如果懷孕期間突然大量出血，那麼流產是常見的結果，不流產是偶然的，並且還要擔心有突然血崩的變化。

李時珍（瀕湖）一概認為這些是先天稟賦奇特，不算疾病，實在難以完全相信。

即使是王孟英所描述的各種情況，雖然確實有不算疾病的人存在，但用醫理來推測，都屬於反常現象。

即使暫時還沒有表現出病症，等到時間久了，必然會發生變化，這也是可以斷言的。

我（張山雷）曾經見過一個瘦弱的女子，到了年齡就出嫁了，不到三年，懷孕生產了兩次，之後月經就完全斷絕了，但平時沒有生病地過了十多年。

後來她只是得了感冒，不到三天就去世了，那年她才三十多歲。這可以證明，壯年時期突然斷經，一定不是長壽的徵兆。血崩：血量大量湧出稱為崩，這是急症。

《素問》說：「陰虛陽搏，稱之為崩。」許叔微說：經典提到「天氣暑熱，地氣炎熱，經水就會沸騰滿溢」。陰虛的人，尺脈表現為虛浮；陽搏的人，寸脈表現為弦急。這是因為陰血不足，陽邪有餘，所以導致固攝失職，內部出血而崩。適宜用奇效四物湯，或者四物湯加黃連。奇效四物湯的組成如下：

當歸（用酒洗過）、川芎、白芍（炒過）、熟地黃、阿膠、艾葉、黃芩（炒過），以上各一錢。

（箋疏）《素問》這一節都是從脈象來說的。如果陰脈單獨呈現虛象，那麼這個人的真陰就不能自行固守；而陽脈卻偏偏搏擊有力，那麼陽氣就會陷入陰分之中，陰被陽所逼迫，怎能沒有崩中、經血妄下的病變呢？我私下認為，即使從病情本身來說，也是這個道理。只是因為陰氣已經虛弱，就沒有了自主的權力，而孤獨的陽氣趁虛而入，搏擊肆虐，所以失去了正常的規律，導致暴崩直下。況且肝氣善於疏泄，陰虛的人水不涵木，肝陽不能潛藏，疏泄太過，這就是崩中這個證候多半是虛陽妄動的原因。奇效四物湯就是《金匱要略》中的歸芎膠艾湯去甘草，加上黃芩。

這個方劑去掉了甘草，加上了黃芩，用熟地、白芍、阿膠來鞏固和保護陰血，而用川芎來升舉下陷的清陽之氣，治療這個證候非常合適。

只是身體固攝無力，如果不用大量收斂固澀的藥物，同時清理血分中的熱邪，也無法制服那上炎的陽火。

那麼，龍齒、牡蠣、旱蓮草、女貞子、紫草、地榆之類的藥物，必須配合使用，才能迅速見效。附錄：近來陳先生的妻子，年紀三十多歲。

庚申年十月，到學校來就診，崩漏不止，已經將近兩個月，多次更換醫生。脈象細軟，精神疲憊，面色無華。

我（張山雷）給予了人參、白朮、黃耆、熟地、當歸、白芍、龍骨、牡蠣、地榆、紫草、艾葉炭、川芎、阿膠、山茱萸、烏藥、補骨脂、桑螵蛸、二至丸（旱蓮草、女貞子）、黃柏、杜仲、川斷、香附、香砂仁、陳皮、青皮、烏藥等藥物，根據情況加減組方。服用了三劑就見效，十幾劑後胃口好轉，能增加飲食，脈象也起來了，面色恢復紅潤，漸漸就安穩了。

許叔微又說：女人因為氣機沒有先調理好，然後血脈不順暢，產生崩漏、帶下等證。香附是婦科的仙藥，用醋炒過，研磨成粉末，長期服用效果更好。每次服用二錢，用清米湯調服。徐朝奉的妻子，用其他藥物沒有效果，服用這個藥後就痊癒了。

徐靈胎說：「許叔微所說的『理氣』二字，主要針對的是怒氣、鬱氣損傷肝臟，所以用香附來梳理氣機、調和肝臟，千萬要謹慎，不可使用破氣的藥物。」

（箋疏）氣是血的統帥，氣機調和，血就不會妄行。凡是血分有病，氣分沒有不先病的。血的妄升妄降，哪一個不是氣病造成的禍端？何況婦女所見到的，偏多抑鬱和怒氣呢？許叔微雖然只提到香附一味藥，但陳皮、青皮、烏藥、香砂仁之類的藥物，都應當根據情況輔助使用，不可缺少。徐靈胎說不可用破氣藥，這話是對的。但是，香燥的藥物，重用就是破氣耗氣，輕用則可以起到宣通氣機的作用。這在臨證時要斟酌用量，不能像害怕毒藥一樣畏懼它。又比如延胡索這味藥，是血分中的氣藥，能夠疏通鬱滯的氣機，而且藥性平和不燥，實在是治療此證理氣的良藥。但世俗只知道它能破瘀血，所以一定不敢用，這實在是沒有在臨證時細心體驗的緣故啊。

薛立齋說：「肝經有風熱，或者因怒氣觸動肝火，都適合用加味逍遙散。」加味逍遙散的組成如下：

當歸、白芍、柴胡、甘草、茯苓、白朮、丹皮、黑山梔，加入薄荷、生薑、大棗一同煎煮。

（箋疏）肝經風熱導致的血崩，仍然是肝臟火氣內擾，內熱生風，震動了血絡，疏泄太過。這種情況適宜滋養腎水、清瀉肝火，以潛藏平息風火。如果是因怒氣觸動肝火而導致的崩中，尤其適合用柔潤的藥物來平抑其火氣。加味逍遙散中的柴胡、薄荷都是疏泄的藥物，怎麼會適合呢？薛立齋的見解終究是糊塗不明。有人說，崩中是因為下降太過，所以用升舉的方法似乎也沒什麼不可以。但歸根結底，肝腎陰虛的病人，升提的方法都在禁忌之列。益氣、逍遙之類的方劑，絕對不是崩中病人可以胡亂嘗試的。薛立齋的慣用伎倆最不可取。李太素說：「崩漏應該理氣、降火、升提。」

（箋疏）崩漏證多半是因為氣火橫行，向下干擾衝脈和任脈，導致關口不能守護，泄漏沒有規律。調理氣機確實是重要的方法。其中有火熱的，確實應該清熱並固攝。但是，既然已經是火熱在下焦擾動，又哪裡還有「降火」的說法呢？只是氣火之所以妄動，根源在於肝腎陰虛，不能涵養陽氣，何況又加上失血導致下焦更虛，那就更不能再用升提的藥物，動搖其根本，以加速大禍的到來。前賢評論李東垣用升麻、柴胡的方法，說它有利於脾胃陽虛，而不利於肝腎陰虛，這是最精確恰當的。那只是針對陰液暗中消耗的人來說，已經恐怕有拔動根本的變故，那麼對於崩漏這種大量失血的情況，又該當如何呢？雖然這種病也有因為脾臟的清陽之氣下陷而引起的，但偶爾也會有，然而也只能補脾氣並兼用固攝的方法，絕對沒有升舉的道理。這也必須參考脈象和症狀，從病情上探求其根源和來龍去脈，絕不能舉出一個病名，就說有通用的治療大法。就以本條「降火、升提」這六個字來說，「降火」和「升提」兩層意思正是自相矛盾的，而竟然可以把它們連在一起寫出來，不也奇怪嗎？

《金匱要略》說：寸口脈象微而緩。脈微，是因為衛氣疏鬆，衛氣疏鬆則皮膚空疏；脈緩，是因為胃氣虛弱不充實，那麼食物消化、水液運化也會失常。

食物進入胃中，經過消化，脈道才能運行；水液進入經脈，血液才能生成。如果營氣過盛，那麼皮膚必然疏鬆，三焦的氣機阻絕，經脈不通，這種情況稱之為血崩。

（箋疏）《金匱要略》雖然也是張仲景的舊本，但如今所說的《金匱要略》，是宋人王洙在秘閣的蠹簡中發現的。陳振孫的《書錄解題》說得很清楚，其中不僅有脫漏、殘缺，文字錯亂、訛誤也在所難免。我私下懷疑，後人竄改、增補的地方也一定不少。所以這本書中不可理解的地方最多。這一條說「三焦絕經，名曰血崩」，已經不知道它的用意何在。又說「衛疏則膚空」、「營盛則膚疏」等等，似乎是從皮毛的角度來說的，這與血崩這個病證有什麼關係呢？而且，既說「胃弱不實」，又說「谷消水化」，這兩句怎麼能連貫得下去？究竟是胃弱還是胃強，真是莫名其妙。堯封（指《金匱要略》的注家）為什麼會引用這段話？難道不是白白擾亂人的思路嗎？