月事異常（3）

柴胡、荊芥、棕皮幾劑後，飲食進步。再加入白朮做成散劑服用，感到腹脹，減少用量就安穩了。張頤按語：用藥必須根據症狀加減，才能靈活運用。

看這個案例，加入黃連後不安，可見前方的藥本來就不是呆板必定見效的藥物。

人參、阿膠，都有見效和不見效的情況，取決於輔助藥材是否相稱罷了。

白朮也不是一定會引起腹脹的，只是阿膠在胃納尚佳的情況下不宜過早使用。又說：一個崩漏證，少腹部怕冷，用桂附八味丸收到完全的效果。

（箋疏）右方清而不補，稍微加固澀斂陰，為陰分有火的人立法，未嘗不輕清靈活。但只適合氣體尚強、陰火偏旺的症狀。如果血已經流失很多，恐怕過於寒涼，而且固護也嫌不夠。我治療此症，必定用介類潛陽，收攝橫逆的龍相之火，如龍骨、牡蠣、決明、玳瑁之類。俗人每每認為是單純的收澀、蠻封蠻鎖，甚至望而生畏。不知道血之所以妄行，全是雷龍相火疏泄無度。只有介類有情之物，能納入肝腎氾濫的陽氣，安其窟宅，正本清源，不治血而血自止，不是強行填塞的方法，與蓮鬚的苦澀不同。所以收效快捷而無流弊。而且沉重質地，納入煎劑，氣味俱薄，不用重劑量不能見效。而無識之人見用一兩八錢分量，又舌撟不下，傳為話柄。道聽途說者不辨真理，以至於此，真是令人絕倒。我始終認為這個方中牡蠣僅用二錢，難以產生效力。

孟英說：經漏、崩淋，都由精竅出來；只有溺血，從尿竅而下。

婦女雖然自己知道，但是羞於詳細陳述，醫生不知道分辨，往往誤治。

更有因為月經不調，而衝脈之血，改從大腸而下的，人們也只認為是便血，辨證都須仔細審察。

（箋疏）從精竅出來的，時時自行流出，病人不能控制。從尿竅出來的，小便可以自主。所以溺血這一症，必定隨著小便而出現，不小便就沒有。醫生能以此辨別症狀，那麼閨中婦女雖然不能自己描述，也可以一問她的小便情況就知道。王（孟英）又說月經不調改從大腸而下，他的醫案中確實有這一則，但是千人中之一，不是常有之症。帶下與男子遺精、白濁同治。《素問》說任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。

（箋疏）任脈因擔任身前而得名，任脈生病就喪失擔任的職責。於是氣結的成疝，血結的成瘕，或者不能固攝，就產生帶下。此症有濕熱膠結、清濁混淆而淫溢的，有相火亢盛、疏泄太過而滲漏的，其肝腎陰虛、不能自固的症狀，只是帶下的一種。而任脈為病一句，實際兼含這三種情況。所以一見帶下，就認為是衝任不固、帶脈無權的虛症，而立即使用補澀藥的，極少見效。堯封說與男子遺濁同治，確實如此。治療遺濁，本來就不能僅以收澀為能事。

又說：脾傳給腎，名叫疝瘕。小腸鬱結而疼痛，流出白色液體，名叫蠱。

（箋疏）一、這是脾濕下流，由腎而傳到膀胱的，大約就是輸尿管的清濁不分。所以小腹為之鬱結作痛，而白色液體自行流出，這就是男子白濁、女子帶下因於濕熱膠結的。冤讀作菀，實際就是鬱塞的郁。又說：少腹鬱熱，小便出白色液體。

（箋疏）這也是男子白濁與女子白帶，少腹鬱熱，就是相火亢盛所造成的。

又說：思想無窮，願望不能實現，意念在外放縱，房事過度，發為白淫。

（箋疏）所思不遂，龍相之火因而外越，這就是亢火疏泄太過的帶下。房事過度，則衝任不守，這就是虛脫的帶下。綜合《素問》幾條，則男子遺精、白濁、女子帶下的病因，總不外濕火、相火及陰虛不守三條途徑而已。沈堯封說：帶下有主張風冷進入脖絡的，巢元方、孫思邈、嚴用和、楊仁齋、樓全善等人是；有主張濕熱的，劉河間、張潔古、張戴人、羅周彥等人是；有主張脾虛氣虛的，趙養葵、薛立齋等人是；有主張濕痰的，朱丹溪是；有主張脾腎虛的，張景岳、薛新甫是；又有主張木鬱地中的，方細之繆仲淳是。其所下的東西，嚴（用和）主張血不化赤而成，張（子和？）主張血積日久而成，劉（河間）主張熱極則津液溢出。其治法有用大辛熱的，有用大苦寒的，有用大攻伐的，有用大填補的。雖然立論制方各有意義，然而其所下的東西，究竟不知道是什麼。只有朱丹溪說：婦人帶下與男子夢遺相同，顯然是指著女精而言，千古疑竇，一句話道破。但精滑一證，所因不同，可惜他所指的方藥，局限於痰火二字中。由此說來，白帶即同白濁，赤帶即同赤濁，這些都是滑膩如精液的。至於像米泔水，或臭水不黏的，這是脾家的東西，氣虛下陷造成，老年人也有患此的，不是精氣之病，不可混淆治療。

（箋疏）古代帶下病多屬虛寒，所以巢氏《病源》、孫氏《千金》都用辛熱藥治療帶下，這是現在絕無僅有的情況，可以存而不論。至於濕熱，則現在病最多，也最容易治療。其所下的東西，必定穢濁腥臭，嚴重的甚至皮膚濕癢，淫溢欲腐。至於脾虛氣虛的證候，當然也有，像李東垣所謂清陽下陷，果真屬於氣陷，溫煦脾土而稍微升清，也還容易治療。但薛立齋、趙養葵所說的，則幾乎萬病都是如此，斷然不足為據。朱丹溪以濕痰立論，實際就是濕熱之病，不足為奇。張景岳以脾腎兩虛為說，則帶出於精竅，說腎較為切近，比起專門論脾胃清氣不升的，頗覺言之有物。薛新甫就是薛立齋，而堯封幾乎認為是兩個人，未免失於檢點。至於繆仲淳認為木鬱地中，實際就是相火鬱窒，橫行而疏泄太過罷了。古人治法，只有張戴人的大攻，斷不可效法。此外則大溫、大寒、大補，各有對症的方藥，因症立方，具有至理，不可偏廢。朱丹溪說帶下同於夢遺，我認為遺精與白濁，雖然同是精竅的病，但遺精則一泄就停止，白濁則自行流出而無定時，其症狀不同。帶下是時時頻繁流出，不是遺精那樣發作有時可比，應當以白濁論，不應當比作夢遺。雖然用藥沒有什麼分別，但病狀確是不同，不可混合為一。丹溪專以痰火主治，也是因為此症屬於濕熱者最多罷了。至於大的腥穢不黏的帶下，則是尿竅的病，從腎的輸尿管來，不同於輸精的管。脾胃濕濁下流，腎中輸尿管不能泌別清濁所致，老年人、小孩子都有此症。在濕盛熱甚的人，應當以實火論，未必都是氣虛下陷，應當用淡滲藥物以通利水道。堯封本來也知道這不是精氣病。

沈堯封說：戴元禮論述赤濁說，精是血所化生的，有濁去太多，精化不及，紅色未變為白色，所以形成赤濁，這是虛弱到極點。怎麼知道呢？

有人天癸未至，勉強行房好色，所泄出的半精半血，如果小便不紅，沒有其他熱症，即使出現赤濁，不可以因為紅色就認為是熱，只宜用治療白濁的方法治療。

由此看來，那麼認為赤帶是熱的，就錯了。

（箋疏）赤濁、赤帶，本來因為相火太亢，熱毒擾亂其血分所致。患者小便必少，熱如沸湯，一問就知道。這非用大劑清火泄導，怎能有效？戴氏所論，確實有這種症狀，但那只是其中一種情況，並非凡是赤濁都如此。無論什麼病症，各有其真實來源和本末，不可以只根據症狀來判斷寒熱虛實。畢竟還有其他脈症可以依據，不可一概而論。

孟英說：帶下，女子生來就有，津津常潤，本來不是病。所以扁鵲自稱帶下醫，就是現在所謂的女科。

《金匱》也把三十六病歸屬於帶下，但過多就是病。濕熱下注的是實證，精液不守的是虛證。

如果體強氣旺的人，雖然多也不為害，只有乾燥則病重。因為營津枯涸，就是虛勞。

凡月經不調而帶下多的，是內熱逼血，來不及化為紅色；連帶下也枯燥全無的，則是乾血勞的徵候了。

綜合看來，精、液、痰、濕、血，都可以由任脈下行而成為帶下，但有虛寒、虛熱、實熱三種區分。

治療遺精也是這樣，而虛寒較少，所以葉天士治療帶下必定用黃柏作為佐藥。

（箋疏）孟英說女子生來有帶下，不足為病，就是他所說的津津常潤，本來不多，也不穢惡。俗語有十女九帶的說法，確實不必用藥。況且閨中隱私，原本不告訴別人，也沒有人因此而求治。如果太多，或五色稠雜，或五種臭味間雜出現，這就是病候。虛寒、虛熱、實熱三層，已足夠包含一切濁帶諸症。果真能明辨到這個程度，治法已無餘蘊。至於說枯燥全無的，就是虛勞的徵候，這就是褚氏遺書所說的枯則殺人，如果不是真陰的匱乏，都……

其斷囊太過，交合過多而津液乾耗的。孟英體會到這一點，確是古人未說的話。妙香散，治療脈小、食少，或大便不實的。

龍骨、益智仁、人參各一兩，白茯苓、遠志去心、茯神去木各五錢，硃砂二錢五分，炙甘草一錢半。研為末，每次服用酌情用數錢。（箋疏）這是王荊公的方子，為虛證的遺精、白濁、帶下而設，在固澀之中仍以利水化痰輔助，補而不滯，頗為靈動。

地黃飲子去掉肉桂、附子。腎陰不足，肝陽內風鼓動而滑精，脈象弦大的，適宜用此。葉天士說：天地溫和，風濤自然平息。又說：坎中陽微，下焦失於收納。

又說：肝為剛臟，不宜用剛藥，只宜溫柔養護。

水製熟地八錢，川石斛、麥冬、茯苓各一錢五分，石菖蒲、遠志肉、巴戟肉、乾淡蓯蓉各一錢，五味子、山萸肉（沈說最後兩味）。