內傷傳屍勞瘵證治（2）

一在於誤認為中寒。腹痛屬於虛寒的，水穀不消化而且清澈清冷，必定有寒虛的脈象可以憑據。

現在的人一見到腹脹腹痛、食物不消化、腸鳴泄瀉等症狀，便誤認為是虛寒，而投用理中湯之類溫燥的方劑，再補其陽氣，那麼陽氣更加亢盛而陰氣也枯竭了。

更有見到其脹滿泄瀉，於是引用經文「清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生䐜脹」，而用補中益氣湯，反而提引陰氣上逆，以致咳喘頻繁增加，吐血鼻血交相來到而立刻出現危亡。

一在於誤認為外感。世上真陰虛而發熱的，十之六七也與外感沒有差別，火逆衝上則頭部微脹痛，火熱壅塞肺臟則有時也鼻塞，陰虛陽陷入裡則灑淅惡寒，陰虛陽無所依附，則浮越於肌表而發熱，但其發作時，必定在午後，先灑淅惡寒，過一會兒發熱，到寅卯時微微出汗而熱退，或者沒有惡寒，而午後發熱，必定出現腎虛的證候，或兼有唇紅顴赤，口渴煩躁，六脈極數，或虛數無力。

這應該用大劑滋陰，如果誤作外感而發汗，則大汗淋漓，各種虛證蜂擁而起。

有失血的人，體表也沒有汗，經書所謂奪血者無汗，再強行發汗，必然吐血鼻血，成為下厥上竭的證候，這更是很多人魯莽行事的地方。

一在於誤用苦寒瀉火。實火造成的病，可以用苦寒直接折服；虛火造成的病，不是寒藥所能清解，不僅不能清熱，反而敗壞胃氣，吃得少泄得多，將用什麼來挽救。

更嚴重的見到其大便燥結，胡亂用芒硝、大黃，不知道腎主管大小便，腎主管五液，腎液已經虧虛，自然不能濡潤，滋養其陰，潤澤其燥，大便自然通暢。那已經虧虛的陰，怎能承受芒硝、大黃的攻伐呢。

一在於誤用二陳湯攻痰。痰在脾經，是濕痰，滑利而易於咳出；如果稀如清水，是痰飲。濕的用燥藥，半夏自然是正治。

如果陰水不足，肺受火傷，津液凝結濁膩，不生血而生痰，這應當潤肺滋陰，使上逆的火得以返回其宅，痰自然消除了。二陳湯的燥性，立刻會見到危險。

一在於誤用人參、黃耆助火。凡是虛勞可以用人參、黃耆的，肺必定沒有熱，肺脈按之而虛，必定不見數脈，所以有土旺生金、不要拘泥於保肺的說法。

如果其火已經灼傷肺金而發咳嗽，火蒸騰津液而成為濃痰，君火相火亢盛過甚，而血隨之上逆了。

還引用陽生陰長、虛火可補的說法，胡亂使用人參、黃耆，因此陽火更加旺盛，肺金更加受傷，所以好古有肺熱還傷肺、節齋有服參必死的叮嚀。

至於血脫的，用益氣法而用人參、黃耆，則又不在此例了。

這就是內傷虛損之所以難治的原因，醫者怎能不仔細審察而明白辨別呢。

按：孫真人說補脾不如補腎，許學士說補腎不如補脾，兩位先生深知這兩個臟器是人生的根本，而且有互相協助的功能，所以他們的說法看似相反，但宗旨實際相同。救腎的，必須基於陰血。

血主濡潤，血屬陰，主下降，虛則上升，應當收斂而抑制。調理脾的，必須基於陽氣。

氣主溫煦，氣屬陽，主上升，虛則下陷，應當升提而舉之。所以內傷虛損的治療，補腎、健脾，方法應當並行。經書說：腎主水，接受五臟六腑的精華而儲藏起來。

精儲藏在這裡，氣也在這裡化生，精就是陰中的水，氣就是陰中的火，所以命門的水火，是十二經脈的化生之源。

火不怕它衰，水則怕它少，所以保陰煎、六味地黃丸、左歸丸之類，都是甘寒滋水添精的藥物，補陰以配陽，正是王太僕所謂壯水之主以制陽光、朱丹溪所謂滋其陰則火自降。那麼可知因於色慾的，固然應當補腎了。

而因於飲酒的，清金潤燥為適宜，但保陰之類仍然不可廢棄，因為補北方正是為了瀉南方而救肺。

因於思慮的，清心養血為適宜，而輔以保陰，所謂壯水而火熄、不要急於清心就是這個道理。

因於勞倦的，培補脾陰為適宜，而輔以保陰，經書說：有所遠行勞倦，遇到火熱而口渴，口渴則陽氣內伐，熱邪停留於腎。所以知道勞倦傷脾，內熱的必定波及於腎。如果忿怒傷肝、動血，保陰煎、六味地黃丸是正治。

因為水旺則龍火不炎，雷火也不發作，這是肝腎同治的方法。而脾胃是後天根本，經書說安穀則昌。

因為精產生於穀物，飲食多，自然能生血化精，雖然有邪熱，藥物能夠制服它，久了火自然下降而陰自然恢復。

如果脾胃一弱，則飲食減少而血不生，陰不能配陽，必定五臟齊損。

所以越人（秦越人）重視脾胃，而說：一損損於肺，皮膚皺縮毛髮脫落；二損損於心，血脈不能榮養臟腑；三損損於脾，飲食不能營養肌膚；四損損於肝，筋脈弛緩不能自己收持；五損損於腎，骨骼痿軟不能起床。

從上而下的，超過腎則不治，到骨痿不能起床的死；從下而上的，超過脾則不治，到皮膚皺縮毛髮脫落的死。

所以仲景治療虛勞只用甘味藥，建立中氣，以生血化精，完全遵循精不足者補之以味的宗旨。味，不僅僅是藥物。用味來補而節制勞倦，則精儲藏逐漸豐富，生命不會傾覆。而經書說：陰陽形氣都不足的，用甘藥補之。所以中氣不足的，非甘藥不可。何況土強則金旺，金旺則水充。

又男子以脾胃為生身之本，女子以心脾為立命之根，所以治療虛損，應當以調養脾胃為主。

然而用甘寒補腎不利於脾，辛溫扶脾更加妨礙於腎，貴在補腎之中不脫離扶脾，補脾之中不忘滋腎，這樣才是好的。

總要兩者並行衡量，而比較重視脾土，因為脾土上交於心、下交於腎的緣故。

如果或有腎火虛而形勢危困的，則於補水之中再補其火，則不僅腎家的水火相濟，而補脾的功效也寓於其中了。這在於人的神明運用罷了。

我曾經深入體會《內經》精不足者補之以味與陰陽形氣俱不足者調以甘藥的宗旨，斟酌選取甘而不寒、溫而不燥的各種藥品，合成方劑，用來治療虛損，逐漸浸漬服用，頗多補益。

按：內傷勞損，是病中最劇烈最危險的。自從《內經》、《難經》闡明其根源，脈證治法依靠仲景《金匱》闡發其義，才能夠窺見其微妙。

到東垣主張補中益氣，丹溪主張滋陰降火，終究也是舉其一節來立論，不是用來概括全體。

等到後來喻嘉言深刻體會《金匱》的宗旨，確實得到治療虛損的良法。

而薛立齋、張景岳、李士材諸位先生，又何嘗不是遵循內經經典來著作論述施行治療呢。

近代的醫家，未能融會貫通，往往膠柱鼓瑟，固執而不變化。

我曾經見到他們治療虛損，常常執著於滋陰降火，而奉知母、黃柏、四物湯為神丹，不知道丹溪之所以用它們，是為了糾正偏於扶陽的弊病。

他難道不曾用人參一斤左右來治療嗎，他的全書原本可以考證。

或者又有重用熟地黃來滋陰補腎的，不知道這只有景岳用過，但他多配有人參來相互斡旋，藉以鞏固元氣而鼓舞藥力，不至於有膩膈礙胃的過失。現在則沒有人參可用，怎能重用熟地黃呢。

這些都是不善於讀書來明白道理，為何隨便擔任醫職而夭折人命呢。然而補陽，則又不可以苟且了。

古方用肉桂、附子來補命門的真陽，如果虛損而到了失血，則辛熱的藥物非常不適宜。

所以嘉言深刻契合《金匱》建中的意義，只在於補脾中的陽氣，而認為肉桂、附子的使用，恐怕已經虧損的血不能制約其悍烈，而未動的血不可被其滋擾。

試著深入解析他的話，只用稼穡作甘的本味，而酸鹹辛苦，一概不用，捨此別無良法。

那麼可知勞損而沒有失血，成方可以專門施用；勞損而到了失血，成方不可以完全拘泥。

我所以對於乾血勞證，而不收錄《金匱》的大黃䗪蟲湯、百勞丸，因為它們過於峻猛劫奪，不敢輕易使用，不要讓糊塗的人遺害無窮。我謬誤地擅自刪削，仁人君子想必有能明白我的用心的人。