四逆湯

（張仲景。）（四逆，是指四肢厥逆。再加上乾薑二兩，就是通脈四逆湯）

治療三陰傷寒（四逆湯是少陰經的主藥，但三陰經可通用。太陽證脈沉也有使用此方的），身體疼痛、腹部疼痛、下利清穀、怕冷不渴、四肢厥冷；或者反而不怕冷、面色發紅煩躁、裡寒外熱；或者乾嘔，或者咽喉痛，脈象沉微細欲絕（腹痛下利，是裡寒的表現。三陰經自利居多，身體發涼、脈象平靜者為順，身體發熱、脈象洪大者為逆。內有寒邪所以怕冷不渴。四肢是諸陽之本，寒邪則血脈凝滯，陽氣不能散布，所以全身疼痛，而手足厥冷；反而不怕冷、面色發紅煩躁，是陰盛格陽於外；寒邪停留胸中，所以吃東西就吐；膈上有寒飲，所以氣逆而乾嘔；虛火上炎，所以咽喉痛；脈沉，是寒邪伏藏。按：少陰脈有沉脈、緊脈、數脈，而張仲景統稱以微細，因為沉脈必定要重按才能得到，緊脈、數脈也在沉細中出現，不像陽證的浮大而緊數。薛慎齋說：人們知道數脈為熱，卻不知道沉細中出現數脈是寒邪極重，真正的陰寒證，脈象常有七八至的，但是按之無力而數，應該深入觀察）。

附子（一枚。生用） 乾薑（一兩） 甘草（炙。二兩。）冷服。

面色發紅者，是格陽於上，加蔥九莖以通陽（喻嘉言說：陽虛的人，雖然有表證，其汗仍會出，其手足必定厥冷，才用表藥，立刻導致亡陽，不用表藥，外邪不服，所以用前方加蔥來治療）；腹痛者，是真陰不足，加芍藥二兩以斂陰；咽喉痛，是陰氣上結，加桔梗一兩以利咽；下利停止、脈不出現，加人參二兩以助陽補氣血；嘔吐加生薑二兩，以散逆氣（以上都是通脈四逆湯的加減法）。

這是足少陰經的藥。寒邪侵犯體內，用甘熱之藥治療，所以用生薑、附子這類大熱的藥劑來伸展發散陽氣，表散寒邪（附子生用也能發表）；甘草也是補中散寒的藥材，又用來緩和生薑、附子的上衝之勢（甘草為君藥，乾薑為臣藥，附子為使藥）；必須冷服的原因，是因為寒邪盛於體內，熱飲則會格拒而不受納，經典所謂「熱因寒用」，又說「治寒以熱，涼而行之」就是這個道理（這是奇特的配伍大劑。肝腎位置深遠，非大劑不能到達。張仲景說：傷寒，醫生用了下法，接著出現下利清穀、腹滿身痛的情況，應當緊急救治裡證，宜用四逆湯；如果大便已調，身體疼痛，則應當緊急救治表證，宜用桂枝湯。因為身痛尚屬表證，緊急時先救裡而後解表。厥陰篇說：大汗出，熱不退，體內拘急，四肢疼痛，又下利厥逆而惡寒者，用四逆湯主治。按：厥陰證四肢厥冷，指甲發青，脈象沉疾，按之有力者為陽厥，應當用下法，宜大承氣湯；如果脈沉遲，按之無力者，則為陰厥，宜四逆湯，還需要迅速灸之。凡是傳經的熱邪，則為陽厥，小便赤而四肢熱；直中的真寒，稱為陰厥，陰囊收縮而四肢冷。程郊倩說：世人說傳經為熱厥，直中為寒厥，這話很錯誤。三陽經的厥證，多由於失下所致，這是熱厥；少陰經的厥證，全部屬於寒厥，陰經的熱厥，張仲景書中僅有「傷寒一二日至四五日而厥者必發熱」一條，果真如傳經之說，那麼在四五日固然合理，論中為何說一二日？不知是何經的邪氣如此神速。他說「厥應下之」的意思是瀉其熱，不是瀉其厥，遇到發熱則可下，遇到厥則萬萬不可下。推究其緣故，厥陰與少陽，一腑一臟，少陽在三陽中為盡頭，陽盡則陰生，所以有寒熱往來；厥陰在三陰中為盡頭，陰盡則陽接，所以有寒熱的勝復；凡是遇到此證，不必討論它來自三陽還是起於厥陰，只討論熱與厥的多少，熱多厥少，知道是陽厥；厥多熱少，知道是陰厥；熱在後而不退，則陽氣過盛而陰氣不能恢復，於是出現喉痹、便血等證；厥在後而不退，則陰氣過盛而陽氣不能恢復，於是出現除中、亡陽等證。張仲景所以調停兩種治法，必須合乎陰陽進退的機理，陽勝宜用下法，小承氣湯中已經去掉芒硝的寒性，而有厚朴的溫性；在厥陰中破陽以行陰，陰勝宜用溫法，縱然有陽邪，一旦見到厥利，就宜用烏梅丸，聚集辛熱之品而加入苦寒的佐藥；在厥陰中破陰以行陽，雖然有上熱，如篇首的消渴、氣上衝心的證候，也不必擔心它成為格拒。扶陽抑陰的深意是很微妙的。又說：烏梅丸在辛酸入肝的藥中，稍微加入苦寒，收納逆上的陽邪而順勢使其下行，名為安蛔，實際上是安胃，所以也能主治下利，見到陰陽不相順接而導致下利的證候，都可以用此方概括。經典說：凡是陰陽不相順接，便成厥，手足逆冷就是這樣。方中行說：三陰三陽的經脈，都在手足處相接，陰主寒，陽主熱，陽氣內陷，不與陰氣相順接，則手足厥冷。附：喻嘉言論桂附丸說：臟屬陰，可以承受純陽的藥物；腑屬陽，必須加入一兩味陰藥來制約其僭越的熱性；經絡的淺處，又應當加入調和營衛並宣導的藥物）。

本方加白朮、大棗，名為朮附湯（《金匱》）：治療風濕相搏，身體煩痛；以及中寒發厥心痛。

本方去除甘草，名為乾薑附子湯（張仲景）：治療下法之後又發汗，白天煩躁夜間安靜，不嘔吐不口渴，無表證，脈沉微，無大熱者（白天煩躁，是虛陽擾亂，外見假熱；夜間安靜，不嘔吐不口渴，脈沉微，無大熱，陰氣獨自主事，內部是真寒。凡是陰虛到極點陽氣必定厥逆，陽虛到極點陰氣必定煩躁，乾薑、附子直接從陰中回陽，不應當因為白天煩躁而懷疑）。

又治療中寒厥逆、眩暈仆倒無汗，或者自汗淋漓（中寒的證候：身體強直、口噤、眩暈、無汗或自汗者，是腠理向來虛弱而陽氣衰微。傷寒發熱，中寒不發熱，以此為區別。張仲景對傷寒則詳述，而中寒卻未提及，為什麼？答：陽動陰靜，陰寒既鬱結而成熱，於是順從陽氣，傳變不一，沒有固定的方子，所以極力推究其病，不得不詳細；不發熱者，陰邪固定不移，則不變化，所以不必詳細。昂按：自汗者，或兼有風邪）；以及外熱煩躁，陰盛格陽（陰證似陽）。

姜附湯加當歸、肉桂，加入蜂蜜，調和服用，名為姜附歸桂湯（喻嘉言說：服用姜附湯後，接著服用此湯。因為姜附專門回陽，而突然感受寒邪，先損傷營血，所以加當歸、肉桂驅逐營分的邪氣，才能使藥病相當）。

再加入人參、甘草，名為姜附歸桂參甘湯，加生薑煎煮（喻氏說：服用前方之後，接著應當服用此方，兼補氣血）。

本方去除甘草，加蔥四莖，名為白通湯（恢復陽氣、暢通血脈）。

再加入人尿、豬膽汁，名為白通加人尿豬膽汁湯（張仲景。見於後文）。

本方加人參一兩，名為四逆加人參湯（張仲景）：治療怕冷，脈微，又下利，下利停止而亡血（怕冷、脈微、又下利，是陽虛陰盛；下利停止則津液內竭，所以說亡血。用四逆湯溫經復陽，加入人參生津益血）。

再加入茯苓（六兩），名為茯苓四逆湯（張仲景）：治療發汗、攻下之後病仍不解而煩躁（過度發汗則亡陽而表虛，誤用下法則亡陰而裡虛，陰陽表裡都虛，於是產生煩躁，所以用茯苓、人參入心以除煩，附子、乾薑入腎以解躁）。

本方去除乾薑，加芍藥三兩，名為芍藥甘草附子湯（張仲景）：治療傷寒發汗後病不解，反而怕冷的，是虛的緣故（汗出表不解而怕冷，唯獨說「反」，可知是過汗陽氣虛弱。汗出是營虛，怕冷是衛虛，如果重補其陰則怕冷更甚，只回其陽則陰氣更受劫奪。所以用附子以回陽，而加芍藥以斂陰，這是營衛兩虛的救法。李梴說：汗後亡陽怕冷的，是表虛，用芍藥附子甘草湯；下後怕冷的，是裡虛，用四逆湯；如果有表邪未盡的，必定兼有發熱，用柴胡加桂湯；又有裡實熱伏於內，陽氣外透而怕冷、大便堅硬的，仍然須用下法。《傷寒百問》說：汗後怕冷的人必定虛，下後發熱的人必定實，就是這個道理）。

本方去除附子，用甘草四兩、乾薑二兩，名為甘草乾薑湯（張仲景）：治療傷寒脈浮自汗，小便頻數，心煩，微微怕冷，腳抽筋拘急，誤用桂枝湯攻其表，服後便四肢厥冷，咽喉乾燥，煩躁吐逆，用此湯以恢復其陽氣（脈浮、自汗、小便數、怕冷，是陽氣不足。攻表使陽氣更虛，服藥後便厥冷，是胃的津液受傷，所以用甘草益氣、乾薑助陽，又擔心辛熱有傷其陰，隨後用芍藥甘草湯補益其陰血，恢復其津液，所以證候雖然接近少陰，卻不敢用四逆湯）。

如果厥逆痊癒、腳回暖，則再製芍藥甘草湯，以調和其陰，其腳就能伸展：芍藥、甘草各四兩（張仲景。另見和解門）。

本方加吳茱萸，名為茱萸四逆湯，治療厥陰、少陰腹痛。

本方加當歸、木通，名為當歸四逆湯：治療感受寒邪手足厥冷，脈細欲絕；以及男女寒疝，臍下冷，牽引腰胯而痛（寒邪損傷營血，所以加當歸、木通，能通暢血脈。張仲景的當歸四逆湯見於後文）。本方加茵陳，名為茵陳四逆湯：治療陰黃。

本方加生脈散、陳皮，名為回陽返本湯：治療陰盛格陽。

本方加官桂、良薑、半夏，名為漿水散（潔古）：治療虛寒水瀉，冷汗，脈微，嚴重的嘔吐，這是急病（漿水，是指泄瀉如水，澄澈清冷。又說：加漿水煎煮）。