麻黃湯（2）

這是足太陽經的藥。麻黃中空，辛溫氣薄，是肺家的專藥，而歸入太陽經，能開腠理散寒（皮毛腠理，由肺所主，寒邪從這裡進入，仍然從這裡出去）；桂枝辛溫，能引導營分的邪氣，達到肌表（桂枝入營血，能解肌，營衛和諧，才能發汗）；杏仁苦甘，散寒而降氣；甘草甘平，發散而調和中焦。

經典說：寒邪侵入內部，治療用甘熱的方法，輔助用苦辛的藥物，就是這個意思（喻嘉言說：麻黃發汗，它的力量最猛烈，所以用桂枝來監製，用甘草來調和，用杏仁潤下來止喘逆。就好像駕馭馬匹要防止它放逸一樣。李士材說：古人說冬天不用麻黃，夏天不用桂枝，因為冬天主閉藏，不應當疏泄，夏天炎熱，不適宜辛溫，經典所說的必先順應歲氣，不要違背天和就是這個意思。又說：夏天不用麻黃，兩種說法相反是為什麼呢？有的人根據時令選擇，有人根據證候選擇，臨時變通，存乎其人罷了。李時珍說：張仲景治療傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝，從來沒有人深究其精微。津液就是汗，汗就是血，在營就是血，在衛就是汗。寒傷營，營血內部澀滯，不能向外通達於衛，衛氣閉固，津液不行，所以無汗發熱而惡寒；風傷衛，衛氣向外洩漏，不能內護於營，營氣虛弱，津液不固，所以有汗發熱而惡風。然而風寒都是從皮毛進入，皮毛與肺相合，證候雖然屬於太陽，但面赤怫鬱、咳嗽有痰、喘而胸滿，難道不是肺病嗎？皮毛外閉，邪熱就會內攻，所以用麻黃、甘草，配合桂枝引出營分的邪氣，達到肌表，用杏仁輔助泄肺而利氣。汗後沒有大熱但仍喘的，加石膏。《活人書》：夏至後加石膏、知母，這些都是泄肺火的藥，麻黃湯雖然是太陽發汗的重劑，實際是散肺經火鬱的藥。腠理不密，津液外泄，肺氣就虛，虛就補其母，所以用桂枝配甘草，對外散風邪以救表，對內伐肝木以防脾；用芍藥輔助瀉木而固脾；用薑棗調和脾的津液而和營衛。攻下後微喘的，加厚朴、杏仁以利肺氣；發汗後脈沉遲的，加人參以益肺氣。《活人書》加黃芩成為陽旦湯，以泄肺熱，桂枝湯雖然是太陽解肌的輕劑，實際是理脾救肺的藥。王履說：傷寒立即發病的叫做傷寒，不立即發病的叫做溫暑，它們的根源沒有不同，所以都稱為傷寒，它們的類別卻不同，治療不能相混。張仲景的書，专门為立即發病的傷寒而設，不兼為不立即發病的溫暑而設，現在有人用傷寒法治療溫暑，只不過是借鑒罷了。三陰傷寒，寒證十有七八，溫暑只是偏於熱，後人錯誤地當作通用治療，於是懷疑溫熱劑不敢用，這是沒有領悟張仲景立麻黃、桂枝湯有所主、有其時機，如果知道不是治療溫暑的方劑，那麼所有的疑惑就冰消瓦解了。又說：傷寒在冬天寒冷時發病，寒邪在表，閉塞腠理，非辛溫不能散，這就是麻黃、桂枝等劑必須使用的原因；溫病熱病在暑熱時節發病，鬱熱從內達外，沒有表寒，所以非辛涼、苦寒、苦酸的藥劑不能解除，這就是桂枝、麻黃等不能用的原因，而後人制定的水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖之類，兼顧內外的方劑所以可以用。立即發病的傷寒，有惡風惡寒證候的，是風寒在表，表氣受傷；後發的溫熱病，有惡風惡寒證候的，必定是重新感受風寒，表氣也受傷了，如果沒有新中的風寒，就沒有惡風惡寒的證候，所以張仲景說：太陽病，發熱而口渴，不惡寒的，是溫病。溫病如此，就知道熱病也是如此，但不渴而惡寒的，不是溫熱病。有人不是因為新中風寒也出現惡風惡寒證候的，大概是因為表虛熱達於表而傷表氣，所謂衛虛就惡風，營虛就惡寒罷了，不是傷風的惡風、傷寒的惡寒。溫病熱病也有先見表證而後傳入裡的，鬱熱從內達外，外不能宣洩，又返回入里，成為可以攻下的證候，不像傷寒從表開始。常見世人治療溫熱病，錯誤地攻裡，也沒有大害，錯誤地發表，變化不可言說，這足以說明熱是從內達外的。間或有錯誤攻下導致危害的，是春夏暴寒所中的疫證，邪氣純在表層，未入裡層，不能與溫病熱病同等討論。秋冬傷寒是真傷寒，春夏傷寒是寒疫，與溫病熱病本是兩路，豈能同治。何況傷寒直中陰經，與太陽病雖然受傷，沒有鬱熱，立即傳入陰經成為寒證而應當溫補的，又與溫病熱病大不相同，怎能混為一治。一陽子說：傷寒傳足經不傳手經，不是窮究事理的話。草窗劉子指出足經所屬水土木，水遇寒而凍成冰，土遇寒而裂開，木遇寒而凋枯，所以寒邪容易傷害它們；手經所屬金與火，金遇寒反而更堅硬，火的體性極熱，寒不能侵襲，所以寒不能傷害。糊塗的人對此感到奇怪，將人身營衛經絡上下截斷，不相聯絡，失去血氣周流、瞬息不停的旨趣。寒邪侵襲人，必先皮毛灼熱，鼻塞呼吸粗重，肺主皮毛，是手太陰肺辛金先受病，海藏有傷寒從皮毛入的說法，先師有桂枝、麻黃、羌活、川芎的設置，雖然是太陽表的表的方劑，但汗法離開皮毛從何而解；大便失常，結閉溏泄，手陽明大腸庚金病，先師有芒硝、大黃、厚朴、枳實的運用，雖然是正陽三陰的里的里的方劑，但下法離開大腸從何而通；劉子說金遇寒而越堅硬，確實如此。陽氣怫鬱，舌苔、言語妄亂，手少陰心丁火病；先師有瀉心的多種方法；亢極動血，上下煩躁蒸悶，手厥陰心包火、手少陽三焦火病，治療有三黃、柴胡、黃芩等條款；小便癃閉，手太陽小腸丙火病，治療有五苓散、導赤散的例子；劉子說火熱寒不能傷害，確實如此。經典又說：人受到寒邪侵襲就會發熱，既然說病熱，就沒有水凍冰、土裂開、木枯萎的說法，而有金被熔化、火亢盛的徵兆，劉子是什麼人，敢依仗管見迷惑世人誣衊他人。《機要》說：有厥陰經下利不止，脈沉而遲，手足厥冷，唾液膿血，這很難治療，適宜用麻黃湯、小續命湯發汗，這是有表邪內縮，應當瀉表而愈。張子和說：飧泄以風為根本，風非發汗不能出。有患這種病的人，腹中雷鳴，水穀不分，小便滯澀，服用澀藥溫藥無效，灸中脘臍下數壯，燥熱反而加重，津液枯竭。請我診視，脈浮大而長，身表微熱，用桂枝麻黃湯，加生薑大棗煎煮，連續服用三大劑，汗出一整天，到天亮就痊愈了，接著用胃風湯調和臟腑，吃東西就能安好。經典說：春天傷於風，夏天必發飧泄，所以可以發汗而愈。按：風屬木，脾屬土，木剋土，所以泄瀉。附：大黃湯：大黃兩半、芒硝、大腹皮、木通、甘草各一兩、桂心七錢半、桃仁二十一枚。治療陽毒傷寒未解，熱在內部，恍惚如狂。破棺千金湯：苦參一兩。酒煮，取吐，治療天行熱毒垂死。水解散、防風通聖散，見表裡門。）

本方去掉桂枝，加石膏，名為麻黃杏仁甘草石膏湯（張仲景）：治療發汗或攻下後不可再用桂枝湯，汗出而喘，沒有大熱的（有人問發汗後不可再用桂枝湯，桂枝既然不可用，麻黃可以嗎；沒有大熱，石膏可以嗎。喻嘉言說：治療傷寒先分營衛，桂枝湯、麻黃湯二方，絕對沒有混用的道理，此證太陽的邪氣雖然隨汗解，但肺中熱邪未盡，所以熱雖然稍止，喘仍然不止，所以用麻黃發散肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，就用治足太陽的藥，通治手太陰經。如果錯誤地用了桂枝，豈不是壅塞肺氣而吐出癰膿嗎）；也治療溫瘧先熱後寒。

本方加白朮，名為麻黃加朮湯（《金匱要略》）：治療濕病家身體煩痛，適宜發汗。

本方去桂枝、杏仁，加附子，名為麻黃附子湯（《金匱要略》）：治療脈沉而虛脹的，是氣水，屬於少陰病，發汗就可以止住。

本方去桂枝、杏仁，名為甘草麻黃湯（《金匱要略》）：治療里水（全身面目黃腫，脈沉，小便不利，反覆發汗）。

本方去桂枝用麻黃（不去節），杏仁（不去皮尖），甘草（生用），名為三拗湯（《太平惠民和劑局方》）：治療感冒風寒，咳嗽，鼻塞（麻黃留節，發中有收；杏仁留尖，取其發散作用，連皮，取其收澀；甘草生用，補中有發）。