第四十四章·腸窒扶斯

本病起源於特定的傷寒桿菌，呈現特定的熱型及腸道症狀。通常經過一定的病程天數，轉變為急性傳染性疾病。其症狀的經過，與中醫的傷寒一致。因此可以說，傷寒的治療方法，就是腸窒扶斯的治療方法。

【原因】 本病的病原是傷寒桿菌，主要侵犯二十歲到四十歲的壯年人。而家族中有人罹患本病，更容易成為本病的素因。【症候】 本病的潛伏期為八天到二十天。

前兆期可能完全沒有，或者出現惡寒及不規則的輕度發熱、全身倦怠、食慾喪失、失眠及神經痛。其中後頭神經或三叉神經分歧處的疼痛尤其劇烈，而大腿肌肉疼痛的情況也非常多。

由前述的各種徵候，經過一次的戰慄或多次的惡寒，就會出現稽留熱，隨後呈現傷寒的症狀。

也就是傷寒舌、薔薇疹、傷寒性下痢、脾臟腫大、傷寒便及血清反應等。

本病的發熱通常有特定的經過，這是診斷上的重要事項。在發病的第一週中，

（腸黏膜的淋巴濾泡出現髓樣腫脹的時期）體溫逐漸像階梯一樣上升。

第二週（髓樣浸潤使腸淋巴濾泡上形成壞疽及傷寒腐痂的時期）中，體溫達到三十九度到四十度的稽留狀態。第三週（腸黏膜上形成潰瘍的時期）中，一天的體溫有顯著變化。

第四週（傷寒潰瘍上形成瘢痕的時期）中，體溫的升降更為明顯。此時一天中的最高溫度與之前相同，而最低溫度則逐漸下降。之後體溫逐漸下降，終於恢復正常體溫。但這種熱型也有呈現各種不規則的情況。本病的輕重，與有無併發症及併發症的輕重有關。沒有併發症的輕症，其稽留熱持續的時間很短，或者整個病程並不短，但熱型不呈現稽留，常為弛張狀態。

腸窒扶斯的脈搏次數比體溫的度數少。體溫雖然高達三十九度以上，但脈搏常常在一百次左右。另外，重症患者的脈搏在病程後半段會呈現顯著的重搏性，在恢復期更會出現明顯的重搏性或三搏性。

此外還有口渴、食慾缺乏、呼吸次數增加及尿量減少等症狀。皮膚在前半期乾燥且灼熱，但到了第四週，常常會出現大量的發汗，因此皮膚上出現許多結晶性粟粒疹，其中以下腹部的側面最為嚴重。用手撫摸可以感覺到無數微細的粗糙面。

舌頭因為伸出的緣故會明顯顫抖。而且在發病的第一天，舌頭大多黏膩濕潤。

從舌背到舌尖出現灰色、灰黃色、灰褐色或煤灰色的舌苔。接近第一週末時，舌頭乾燥，且呈現非常紅的顏色，常常呈現磚紅色。

在第一週末，皮膚上出現紅色類圓形的斑點，即薔薇疹。其大小平均如豌豆，大多微微隆起，用手指按壓則會消退。這些斑點最初出現在胸部與腹部的交界處，經驗上常發生於脾臟和肝臟的部位，但也有發生在腹部、胸部以外的區域，甚至遍及整個背部。有時也出現在頭部及四肢，但發生在顏面的情況非常少見。其數量也各不相同，常常與傷寒流行的性質有關。發現薔薇疹是腸窒扶斯的典型表現，在診斷上極為重要。每個薔薇疹存在時間為三到七天，消失後皮膚會稍微脫屑。有時在體溫完全消退後，又在恢復期發生薔薇疹。

傷寒患者的腹部常常有輕重不等的脹滿感，這是因為腸管內產生大量氣體所致。而且迴腸部位往往對按壓非常敏感，按壓時會發出鳩鳴般的聲音，這個聲音就稱為迴腸音。這是因為液狀的腸內容物和氣泡充滿腸管內，按壓時就會產生這種聲音。脾臟在第一週後半段以後就會肥大。

大便在發病的第一天大多便秘，通常要到第一週末才開始嚴重腹瀉。從此以後，一晝夜內排泄兩次到六次稀便。傷寒患者的糞便呈黃綠色，呈鹼性反應。放置後，會有淡黃色麵包心狀的沉澱物沉降下來，外觀像豌豆羹汁，因此稱為豌豆羹便。

傷寒患者的面貌常常非常具有特徵性，這就是所謂的傷寒面貌。傷寒性面貌究竟是什麼樣子？雖然描述起來很困難，但患者對外界的刺激毫無反應，呈現所謂的無欲狀態。嘴巴稍微張開，眼睛注視第一眼位，不稍轉動。此外，患者的舌頭伸出，挺出的舌頭長時間顫抖而不縮回。

本病有時會出現再發。再發的原因，恐怕是患者從外部新感染了病毒，加上局部留存於體內的傳染毒作為誘因，因而引發。這些誘因包括過早離床、飲食不節制、以及精神亢奮等。也有找不到任何誘因的情況。初次發病與再發之間，經過無熱的中間期，長短極為不同。

另外，常常在最初疾病尚未結束之前，又出現體溫上升的情況，這種情形稱為再燃，與真正的再發有別。

再發的持續時間很短，而且症狀也比初病時輕微。

腸窒扶斯的異常類型有電擊性傷寒、頓挫性傷寒、輕症傷寒、無熱性傷寒、逍遙性傷寒等。

腸窒扶斯的併發症：（一）可能與全身感染的輕重及疾病的持續時間有關。（二）可能與腸壁上潰瘍的形成機轉有關聯。

（三）或者是由於傷寒桿菌或其他致病因子侵入的結果所引起。

其中尤其以鏈球菌以及其他臟器被侵入的情況更為嚴重。

（一）嚴重的全身感染往往出現腦功能障礙，因此此時有腸窒扶斯代替神經熱的名稱。患者神志昏沉，並且發出不穩的譫語，甚至舉臂亢奮、高聲罵人、亂打自己周圍、逞其暴力、口吐白沫。看護稍微疏忽，就會從病房逃走，或者從窗戶墜落街上。這種狀態，舊時稱為敏捷性神經熱；與之相反的，稱為遲鈍性神經熱。（此處考察陽與陰、譫語與鄭聲的區別。）

遲鈍性神經熱的患者神志昏沉，但狀態安靜，只是喃喃說些聽不清楚的話，因此稱為喃語性譫妄。這種患者與外界完全沒有接觸，不要求飲食，必須由旁人催促才進食。膀胱過度充盈，非經他人催促不排尿。即使體位極不舒適，也能維持數小時而不改變。有時一兩根手指會痙攣地動，而且手背及前臂上的肌腱也會跳動（這就是所謂的腱跳動）。或者用手指抓扯被褥，就像抓絨毛一樣，這就是所謂的搜衣摸床。

其次為衰弱性靜脈栓塞，這種情況最常見於左股靜脈。此症表現為腳部疼痛、冷感及衰弱。患部皮膚出現水腫，皮膚靜脈擴張且呈蛇行狀，皮膚溫度降低。

（二）根源於腸漿膜的炎症及潰瘍性變化的併發症中，第一種是腹瀉加重，或者傷寒患者在二十四小時內排泄十次到十五次稀便，導致衰弱死亡的危險。此外，持續性便秘也算入併發症中，因為容易誘發傷寒腐痂的剝脫及腸出血，甚至腸破裂，所以也是相當忌諱的症狀。有時甚至會導致脹鼓，這是因為氣體過多，腸管使下腹部膨脹呈破裂狀，橫膈膜、肺臟及心臟被強力向上擠壓，往往有窒息死亡的危險。腸出血大多發生在第三週以前，這是因為傷寒腐痂下的血管尚未充分閉鎖，其中有血栓塊，在未閉鎖前腐痂剝脫而引起。其糞便呈黑紅色血痕狀，或者混雜其他腸內容物，或者純為血液。在純血液的情況下，常常見到凝固的血塊。出血量可達一升甚至兩升。失血嚴重時，患者面色如屍色，體溫降低，往往在正常體溫以下，而且意識昏沉。此時，右腸骨窩常常出現濁音。熟練的醫生只要觀察患者特徵性的外貌，再檢查其糞便，就能推測腸出血的存在了。出血嚴重者，在還未排泄血便之前，就已經導致死亡了。

通常腸出血在某些病例只有一次的便血，其他病例往往持續一到三天。也有暫時停止，過兩三天後再發的。嚴重者也有反覆數次的情況。

腸窒扶斯的潰瘍侵犯的部分很深，往往接近腸漿膜，容易誘發腸穿孔及穿孔性腹膜炎。

（三）炎性併發症，是否由傷寒桿菌或鏈球菌或其他病原體侵入引起，只需依據炎性滲出物的細菌學檢查即可決定。傷寒桿菌在膿灶中可以保持數年的生活力。此外，在腸窒扶斯的病程中，任何內臟都可能發生炎性併發症。茲舉一二例如下。

支氣管卡他是非常常見的併發症，出現在第一週末或第二週初。有時會出現肺炎。

腮腺炎在本病併發症中相當常見，大多侵犯單側，兩側同時發生者很少。

本症大多見於發病第二週或第三週末，也有到恢復期才發現的。

耳炎也是本病常見的併發症，常常導致鼓膜穿孔。褥瘡最多，往往發生在薦骨部、大轉子上。

此外還有急性腎臟炎、咽峽炎等，也常見。

【療法】 本病的治療方法，有中醫千古的聖典，已經詳細記載於《傷寒論》中。現在就本章所出現的症候，擬定其方法如下。但不免有畫蛇添足的譏諷罷了。

前兆期通常出現太陽病證（老人、虛弱的人則開始出現陰證），即頭痛、惡寒、輕熱、全身倦怠。此時可用桂枝湯、葛根湯、麻黃湯之類。麻黃湯條文中有「身疼腰痛、骨節疼痛」等描述，此時期所現的症狀與神經病的症狀一致。

體溫像階梯狀上升的，是小柴胡湯證。此時舌上出現白苔，食慾喪失，脾臟肝臟腫大，耳鳴、頭痛等。若舌現黃苔而乾燥，舌尖發紅，大便祕結的，給予大柴胡湯。體溫稽留不退，也就是所謂的潮熱，大便祕結，譫語，有搜衣摸床的狀態，亢奮高聲罵人，亂打周圍，或從病房逃走等狀態的，用承氣湯類。如果沒有宿食停滯的徵候，但高熱口渴，出現如上症狀時，應當使用白虎湯。

遲鈍性出現喃語性譫妄，不要求飲食，或膀胱過度充盈而不排尿，或躺臥在不適宜的位置，身體數小時不改變體位者，有陰證的意思。但也有陽極似陰、動極則靜的情況，因此應當參照脈象、腹部、舌苔等，用真武湯或承氣湯之類。

腸管內產生大量氣體，苦於腹部脹滿時，用大承氣湯、小承氣湯、梔子厚朴湯、厚朴七物湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯之類。

腹瀉時，腹部仍然堅實，脈象沉實的，確實是陽實之症，應用大柴胡湯、承氣湯之類。一天腹瀉數次到十數次水樣便，心下痞滿，小便不利的，用人參湯。如果心下痞硬，腹中有雷鳴聲的，用甘草瀉心湯。已經陷入陰虛，脈象沉微，惡寒，有手足厥冷等症狀而腹瀉的，用真武湯、四逆加人參湯之類。

腸出血不止的，用黃土湯、黃歸膠艾湯、人參湯、四逆加人參湯。

此外的併發症，可以參照各疾病的條文，適當用藥。