論（1）

《袖珍論》說：岐伯所說的水腫，包括膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕等。名稱雖然不同，都是水液積聚所導致的。所以人體的脾臟屬土。

從五行來說，雖然說是克制腎水，但是如果沒有土就不能防止其氾濫。

水腫這種疾病追究其根源，都是因為脾土虛虧，不能防禦控制，導致腎水浸漬脾土，凝滯而不流動，於是形成此病。

其症狀表現，在初發時，眼瞼微腫，像剛睡起的蠶一樣的形狀，從輕微到嚴重，用手按壓，則隨手而起，好像裡面包裹著水。在上則氣喘咳嗽，在下則足膝浮腫。面目虛浮，外腎有時腫大，小便不暢。治療的方法，應當辨別其陰陽脈證。

如果是陰水為病的，脈象沉遲，面色多青白，不煩躁不口渴，小便澀少而清，大便多泄瀉。

如果是陽水為病的，脈象沉數，面色多黃赤，或煩躁或口渴，小便赤澀，大便多秘結。

腰部以上腫的，適宜發汗；腰部以下腫的，適宜利小便。

然後充實脾土，土氣旺盛自然能夠攝養腎水，腫脹自然消退。

虛弱的患者，又應當溫補下元，尤其應當節制飲食，杜絕生冷食物，戒除房事。否則會痊癒後又復發。

凡是腫證嚴重的，肌肉潰爛，足脛流水，還有如嘴唇發黑，缺盆平坦，肚臍凸出（讀音同“迭”，高的意思），背部平坦，腳心平坦。這五種情況，稱為五臟受損，是不可治療的病。

還有內挾七情之氣，停滯痰飲，腹部脹滿脅肋脹，名為氣分，以及血熱生瘡變成腫痛，名為熱腫。又應當隨證施治，不可拘泥於一種方法。要知道此證，脈浮大的預後好，脈沉細的預後差。臨證應當詳細審察，必須辨別其陰陽而治療。

蔭按：丹溪說：《內經》說，各種氣憤鬱結都屬於肺，各種濕邪腫滿都屬於脾；各種腹部脹大都屬於熱。濕是土之氣；土是火之子。所以濕常常生於熱，熱氣也能自生濕，這是子氣感應母氣，濕的變化。凡是腫病，都應以治濕為主。所夾雜的病因不同，所以治法也不同。《盧氏醫鏡》把水脹歸屬於腎、肝、胃，而不涉及脾。又說肺盛生水，水液妄行，想要導引腎氣來決泄它，難道有這個道理嗎？脾土受病，肺是它的子，怎麼能自盛而生水？如果說腫的水，果真生於肺，那麼金的清氣能滋長腎陰，奉行下降之令，作為生化之源，哪裡會有腫病呢？如今成為腫的水，是濁腐之氣，滲透經絡，流注溪谷，灌入隧道，血也化為水，想要依靠脾土來制約它，導引腎氣來利水。不考慮脾病，則金氣衰，木氣缺少畏懼，而來欺侮脾，想要不生病是不可能的了。治法應當清心經之火，補養脾土，完善運化之職。肺氣下降，滲道開通，使敗濁之氣中稍微清的部分，回復而成為氣、血、津液。敗濁嚴重的，在上成為汗，在下成為尿，逐漸分消。現在不明說，卻說制水燥水，豈不是像白圭把鄰國當作溝壑嗎？經書說腫病，是因為津液充滿體腔而導致，不是生於肺金之盛，這是明白的。又說氣拒於內，氣耗於外，責備其不能滲運輸送敗濁罷了。又說開鬼門，潔淨府。鬼門是皮膚腠理，屬於肺。淨府是膀胱，屬於腎之府，沒有聽說有導腎氣之說。註文明說陰精耗損，腎氣難道可以導引嗎？仲景說治濕利小便，就是經中潔淨府的意思。如果以清淨為腎而導引它，果真符合經意嗎？錢仲陽說腎無瀉法，難道可以輕易導引它嗎？有人說：經說疏滌五臟，不是導腎嗎？我說：這是承接上文五陽已布而言，如果鬼門開了，淨府潔淨了，五宮的陽氣條達布散，那些敗濁之氣，自然疏導滌除，與腎氣有什麼關係呢？

又說：水腫因為脾虛不能制水，水液泛濫妄行，應當用人參、白朮調理脾胃，使脾氣充實就能健運，自然升降運動其樞機，則水自能運行。不像五苓散、神佑丸那樣行水。適宜補中行濕，利小便，千萬不可用下法。

用二陳湯加白朮、人參、蒼朮為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子來制約肝木。如果腹脹，少佐以厚朴。氣不運，加木香、木通。氣若下陷，加升麻、柴胡提升。隨病加減，必須補中行濕。

產後必須大補血氣，少佐以蒼朮、茯苓，使水自降。

用大劑量白朮補脾以治療壅滿，用半夏、陳皮、香附來監製。有熱應當清肺金，用麥門冬、黃芩之類。

水腫本來出自中焦，各家只知道治濕利小便的說法，頻繁使用去水的藥，甚至有用導水丸、舟車丸、神佑丸之類，這是加速死亡的徵兆。

腰部以上腫，宜發汗；腰部以下腫，宜利小便，這是仲景的重要法則（發汗用麻黃、甘草，兩味煎服）。水腫，用山梔子炒為末，米湯送下。如果胃脘熱，病在上者帶皮用。

東垣說：水腫，宜用辛味藥發散，用苦味藥瀉下，用淡味藥滲利，使上下分消其濕。這就是所謂開鬼門，潔淨府。開鬼門是指發汗。潔淨府是指利小便。

羅謙甫說：治療腫病以胃氣為根本。營運之氣，出自中焦的是胃。

胃氣弱，不能布散水穀之氣，營養臟腑、經絡、皮毛，所以氣行而澀滯成為浮腫。大便溏泄多而腹脹腸鳴，都是濕氣偏勝。四時五臟，都以胃氣為根本。五臟有胃氣則和平而身體安康。

如果胃氣虛弱，不能運動滋養五臟，則五臟脈不和平。

本臟之氣旺盛的，其脈獨見，輕則生病，過甚則必死。所以經說：如果只有真臟脈而無胃氣則死。

人們只知道服用牽牛、大黃獲得一時之快，不知道那是終身的禍害。

戴氏說：水腫，是全身皮膚光亮腫脹如水泡的樣子。

用健脾滲水、利小便，增進飲食的方法，元氣充實的可以用下法。

有人說：煩渴小便赤澀，大便秘結，這是陽水；不煩渴而大便溏泄，小便少而不赤澀，這是陰水。

有人說：水腫，先腹部腫脹而後散到四肢的可以活，先四肢腫脹而後回到腹部的會死。

大便泄瀉，嘴唇發黑，缺盆平坦，肚臍突出，腳心平坦，背部平坦，肌肉堅硬，手掌無紋，以及男性從腳下腫向上，女性從身上腫向下，如果脈沉細虛小，都不治。

葉氏說：有人問氣腫、濕腫、水腫三者的辨別。答：用手按壓，過一會兒才彈起的是氣腫。隨手彈起的是水腫。按壓成凹坑不立即彈起的是濕腫。

濕與水有輕重之別，何況還有風熱腫與各種水腫形態證候不同，關鍵在於臨證詳細審察。

（凹，讀音熬，低下的意思。土地凹陷叫凹，土地高起叫凸）

又說：腫與喘互為因果而發病。有先腫而後喘的，是腎水上溢侵犯肺；以致氣機壅塞阻礙，不能降下而生喘，治療應當攻伐腎邪，利水道。

其次清除肺中壅滯，務必使濁氣下降而肺金自清，喘就平息了。

先喘而後腫的，是肺金受邪氣，不能輸布運化，以致小便澀少，水溢皮膚而生腫。

治療應當清肺金，降逆氣，其次再行腎中蓄積之水。務必使清化運行而水自下行，腫就消退了。

又有因脹而發腫，腫後又發喘的，其原因不同，也由於脾胃受傷，不能運化水穀，則水濕之氣妄行，而又客於肺，治療應當用養脾、滲濕兼清金的方劑。

看這三種證候，雖然分脾、肺、腎先後而治療，其實關鍵在於脾土一個臟器罷了。