第七節 清熱之方（4-1）

附子（炮製，去皮，一枚） 生地黃（用酒浸泡，烘乾，一斤）

研成細末，用煉蜜和成梧桐子大小的藥丸，清晨用滾燙的開水送服，臨睡前用溫酒送服五七十丸。

壽頤按：方劑之下明確說是腎臟虛熱生風，這是製定方劑的宗旨，顯然是為肝腎相火不潛藏、化風上擾的病證而設的方法。

藥用天麻、牛膝，藥性沉重向下，使龍雷相火安居其巢穴，而內部動搖的風陽自然熄滅；玄參、生地黃，寒涼滋潤，滋養腎水之源，則虛陽不致再動；再加上萆薢、杜仲，洩導濕熱，則濁邪得以疏滌，而正氣自然安和，用意不可說不周到。方中之所以用天麻為方名，本來是取安定風陽的意思。

前人說天麻是定風草，有風時它能不搖動，其能鎮靜熄風的功效，已經可以概見。而入藥又用它的根，質地大而重，晶瑩明亮多脂液，所以能攝納虛風，滋養陰液。然而淺陋的學者不加考察，誤認為是祛除外來風邪的藥物，那就大錯特錯了。

只是這個方子明確以鎮熄內風為主，而方中反而用羌活的辛溫升散來鼓動它，終究是古人對外風和內風不大區分的過失。

方中用附子一枚的緣故，大概是認為腎陽也虛，想要用它引陽氣回歸下焦，然而既然因為虛而產生熱，那麼用附子的溫補下元也必然不合適。

又當歸雖然說是補陰補血，但終究氣味芳香濃烈，辛溫善於走動，這個方子卻重用當歸作為主藥，難道不是助長虛熱，擾動虛風嗎？這些都是製方不夠純粹的地方，不可不知道取捨。

喻嘉言《醫門法律》收錄這個方子，說治療腎熱生風，熱盛則動，應該用靜來勝過躁，說理未嘗不對。

總之，本方中有附子、羌活、當歸，決不可以一概認為是靜藥。

又張石頑評論這個方子，說方中雖然以當歸、生地黃補養陰血為君藥，它的妙用全在於天麻與牛膝一同浸泡一同烘乾，使風痰濁濕都從下焦排出，而不上逆，又用萆薢、杜仲來祛除在裡的濕熱等等，這真是能夠識得製方精義的人。

卻又說它得力之處，在於用附子的雄烈之性，引領當歸、生地直接進入下焦，填補那裡的空虛，使風邪沒有再侵入的顧慮。

豈不知這是內熱而動風，本來不是外來之風，方中的附子，尚且厭惡它擾動腎熱，大大違背喻氏靜以勝躁的意義，卻反而說它的得力之處在此，填補空虛以防止風邪復入，這是誤信喻嘉言關於侯氏黑散的謬論，勉強盲從，而不自知走入魔道的人。

況且酒性升發，走而不守，方劑之下既然說虛熱生風，那麼真陰已經虛弱，浮陽上越，用靜藥來收攝它，尚且擔心不夠，又怎麼可以用酒浸泡、酒烘烤，幫助它發越呢？

這又是藥物與病情相反，也與喻嘉言以靜勝躁的意義大相矛盾。

況且在當今時代，氣血上衝的道理，已經昭然若揭於天下，那麼後來的學者，即使想要採用成方，也應當知道如何裁減修改了。

涼膈散 《太平惠民和劑局方》 治療溫熱時疫，表裡實熱，以及心火亢盛，眼睛紅赤，大便祕結，胃熱發斑。

大黃（用酒浸泡，二兩） 芒硝（一兩） 甘草（炙過，六錢） 連翹 黃芩 山梔子（各一兩） 薄荷（七錢）

製成散劑，每次服用四五錢，加入竹葉十五片、蜂蜜少許，用水煎煮後溫服，白天三次夜間二次，以大便通下、熱退為度。

另一版本沒有竹葉，有生薑一片、大棗一枚、蔥白一莖。

壽頤按：這個方子本來是為熱邪聚積在膈上而設，黃芩、梔子、連翹、竹葉，專門清上焦的熱；芒硝、大黃特別用來引導熱邪下行，本來不是想要它直接瀉下，所以大黃用酒製，又用蜂蜜、炙甘草，甘味來緩和它，都是想要藥力留連緩慢運行，不迅速下泄，那麼上焦的熱與藥一同運行，一鼓作氣而奏出廓清的功效。方後所說的得下熱退，就是它的證明。

《和劑局方》本來用來治療時行熱病之表裡俱熱的，所以用薄荷，兼以疏散表邪；又因為通治感冒風熱，所以有時加生薑、蔥白。

張路玉說芒硝、大黃得到枳實、厚朴的沉重之性，就能承載下熱而順降；得到梔子、黃芩、連翹、薄荷的輕揚之性，就能抑制上熱而下清，這就是承氣湯和涼膈散區別的原因。

我認為《和劑局方》這個方子，雖然不是為中風而設，然而內風暴動的疾病，也沒有不是膈熱如焚，以致化風上擾，昏眩不省人事，如果能洩導其熱，那麼氣血上壅的，自然一服藥就安定了。

古代有防風通聖散一方，說治療西北地區突然中風，內外熱極，它的方劑就是涼膈散加上麻黃、石膏、滑石、白朮、防風、荊芥、桔梗、川芎、當歸、芍藥、生薑。

方中用麻黃、荊芥、川芎、當歸，雖然仍舊是認為有外風，不脫溫升疏散的舊習，然而芒硝、大黃、石膏，梔子、黃芩、連翹、芍藥，一大隊清火藥，也可見其病證內熱如焚，所以用藥如此。

那麼所謂西北突然中風的病，也還是內熱所產生的風，麻黃、防風、當歸、川芎，終究是可以商議的。

喻嘉言收錄涼膈散在中風篇，稱它治療心火上盛，膈熱有餘，眼睛紅赤頭目眩暈，口瘡唇裂，吐血鼻衄、涎唾咳嗽稠黏，大小便淋瀝不通，胃熱發斑，小兒驚風急驚潮搐，瘡疹黑陷，大人諸風、瘛瘲（抽搐）、手足掣動、筋攣疼痛。

並且說中風證的大趨勢，是風木與君火、相火合而為病，大多顯現膈熱的證候。

〔批〕（喻嘉言論中風，常認為是外受之風，而在這裡卻能知道它是風木合君相二火主病，大概他所見的病，必定多是內因之風，所以能有這樣的見解。喻氏本來極為靈敏，所以能隨機應變。）古方中用涼膈散最多，如清心散就是涼膈散加黃連，轉舌膏就是涼膈散加菖蒲、遠志，活命金丹就是涼膈散加青黛、藍根。

因為風火之勢上炎，胸膈正是燎原之地，所以清心寧神、轉舌活命，涼膈散的功勞居多，不可以把它當作宣通腸胃的方法而輕易詆毀它云云。

推崇這個方子到極點，更可見內風內熱，自古以來就是這樣了。

瀉青圓 錢仲陽《小兒藥證真訣》治療肝熱抽搐，脈象洪實的。當歸（去蘆頭，切片，烘乾） 龍腦 川芎 山梔子仁

川大黃（濕紙包裹，煨過） 羌活 防風（去蘆頭，切片，烘乾）

以上各藥等分研為細末，用煉蜜和成雞頭大小的藥丸（壽頤按：雞頭現在稱為芡實，因為芡實帶殼時有毛刺，它的開花處尖銳形狀像雞的頭。現在吳地土語還有這個名稱。考《本草經》只稱雞頭實，《說文》說：芡，就是雞頭。《周禮》籩人，加籩之實是芡。鄭玄注：芡，是雞頭。《方言》、《廣雅》也稱雞頭。《淮南子·說山訓》雞頭已瘻。高誘注：水上芡。可知雞頭之名由來最古，而我們吳地土語，本是二千餘年相承的舊稱，不是俗語。），每次服用半丸到一丸，用竹葉湯煎好，連同砂糖、溫酒化開送服。

壽頤按：這個方子各種醫書多有記載，龍腦都寫作龍膽草，只有建德周氏刻印的錢氏《小兒藥證直訣》則作龍腦。

考龍腦大寒，清肝的力量勝過龍膽，藥雖然不同但道理可以相通。

但是錢氏這本書，世間沒有單行舊本。

乾隆時武英殿有聚珍版本三卷，已經是從《永樂大典》中輯錄排纂而成的。

當時開設四庫館，廣搜海內，還沒有得到此書，到光緒中葉，周學海刊入叢書，才說得到宋刻舊本，現在姑且依從周本錄入。

只是錢氏諸方，凡是使用龍腦分量都輕，而這個方子與諸藥等分，似乎也不合錢氏體例，但這是丸子，每次服用僅芡實大的半丸到一丸，藥共七味，那麼龍腦雖然與各藥等分，所服量也不算太多。

如果是龍膽草，則七味都是草藥，只服用一丸，很覺得病重藥輕，恐怕不能中病。那麼周本寫作龍腦的，似乎不是錯字。

〔批〕（因為原本單獨用龍腦，就是因為每次服用僅芡實大的一丸或半丸，而知道它不誤，這是讀書於無字處得之。凡是讀古書，都應當具備這種眼力。） 現在未見聚珍版本，等以後再考。

又坊間本《薛氏醫案》中也有此書，但已經是薛立齋重編，恐怕不足為據。

又各書中多引用這個方子，都寫作彈子大，每服一丸。