內傷外感源流（脫營失精）（1）

內傷和外感，是由內因和外因所引起的疾病。外感，是風、寒、暑、濕、燥、火六種淫邪，侵襲人體。內傷，是飲食、勞役、七情失調，損傷五臟。

外感應當用瀉法而不應當用補法，內傷應當用補法而不應當用瀉法，治療方法截然不同。所以外感有頭痛發熱的症狀，不可錯誤地收斂；內傷也有頭痛發熱的症狀，不可錯誤地發汗。

東垣說：左手人迎脈大於氣口脈，是外感；右手氣口脈大於人迎脈，是內傷。

外感時寒熱同時發作而沒有間歇，內傷時寒熱交替發作而不一致。

外感怕冷，即使靠近火也無法消除；內傷怕冷，靠近溫暖就會緩解。

外感怕風，是受不了任何風；內傷怕風，只害怕細小的賊風。

外感表現在鼻子，所以鼻氣不通暢，壅塞而有力；內傷表現在口，所以口中不知味道，而且腹中不和。

外感邪氣有餘，所以說話聲音洪亮有力，而且先輕後重；內傷元氣不足，所以說話懶散無力，而且先重後輕。

外感時手背發熱，手心不熱；內傷時手心發熱，手背不熱。

外感頭痛持續不止，直到傳入裡證才停止；內傷頭痛，則時發時止。

外感一起來就躺床，不攙扶就起不來，筋脈攣縮、骨節疼痛；內傷則疲倦懶惰、喜歡躺臥，四肢無力。

外感不能吃東西，但口中知道味道而不厭惡食物；內傷則厭惡食物，而且口中不知味道。

外感三天後，穀物消化、水液代謝，邪氣便傳入裡證，必定口渴；內傷邪氣在血脈中有餘，所以不口渴。

如果是飢餓、內傷、房勞過度，比內傷飲食更為不足，應當大補回陽，還擔心太遲，千萬不可誤當作外感治療。

如果是傷寒、溫病、熱病、濕病，比普通感冒更加危險嚴重，應當按照經絡對症治療，迅速去除邪氣，千萬不可誤當作內傷治療。

內傷與外感相反，治療方法如此不同，醫生怎能不先在心中明白，以便在臨證時清楚呢？

〔內傷脈法〕 仲景說：跌陽脈浮而數，浮是傷胃，數是傷脾，邪氣獨留，心中就感到飢餓，邪熱不能消化穀物，出現潮熱口渴。

又說：寸口脈弱而遲，弱是衛氣微弱，遲是營中有寒。營是血，血寒就會發熱。

衛是氣，氣微弱的人心中飢餓，但飢餓卻感到虛滿而不能吃東西。

寸口脈弱而緩，弱是陽氣不足，緩是衛氣有餘。噯氣吞酸，食物突然吞不下去，氣堵在膈上。

注釋說：胃中有未消化的食物，所以噯氣吞酸；寸口脈緊，胸中有宿食不消化；脈象緊如轉索而無常，是有宿食。

東垣說：陽脈滑而緊，滑是胃氣實，緊是脾氣受傷，食物停滯不消化，這是脾氣不和。脈浮滑而疾數，這是食物不消化，脾不運化。

《脈訣》說：內傷勞役，脈象豁大而不收斂，如果損傷胃氣，脈象隱伏而難以尋按；內傷飲食，脈象滑疾而浮沉不定。

《正傳》說：寸口脈急大而數，有時出現代脈而澀，這是飲食失節、勞役過度，屬於太過之脈。

右關胃脈損傷虛弱，嚴重時隱伏不見，但內部顯現脾脈的大數浮緩，有時出現代脈，這是飲食不節、寒溫失當的脈象。右關脈沉而滑，這是宿食不消化的脈象。丹溪說：宿食不消化，則只有右關脈沉而滑。經書說：脈滑的，是有宿食。

〔外感脈法〕 東垣說：左手人迎脈緊盛，大於氣口一倍，是外感之邪。

李士材說：左手為人迎，辨別外因的風邪，因為左關是肝膽脈，肝為風臟，所以說人迎緊盛是傷於風，不要只以外因，還要兼顧六氣。

鰲按：士材專門論述人迎，所以只主風邪；如果說外感，則總括六淫之邪從外感受，其脈象各自詳述於各種雜病中，所以這裡不一一列舉。

〔辨內外傷症〕 方廣說：外感內傷，是疾病的大關鍵，丹溪說內傷證，都以補益為主，根據所兼夾的邪氣而兼用藥物。但先生的話，只引導而不闡發，我現在補充它。

例如內傷兼夾外感，就在補中益氣湯中，春天加川芎、柴胡、防風、荊芥、紫蘇、薄荷，夏天加葛根、石膏、麥冬、薄荷、升麻、柴胡，秋天加羌活、防風、荊芥，冬天加麻黃、桂枝、乾薑之類。

《入門》說：如果表現內證多的，就是內傷重而外感輕，應當以補養為先。

如果表現外證多的，就是外感重而內傷輕，適宜以發散為主。

〔內傷原由症治〕 《入門》說：飲食損傷，食物滋養陰，飲水滋養陽，飲食不過量，則從口進入，到達脾胃，從鼻進入，藏於心肺，氣機遵循法度相互承接，陰陽和調，精神自然產生。

說明精氣順應五氣而成為靈明，如果食物與氣相惡，就會損傷精氣。

精神接受五味而形成形體，如果食物味道不調和，就會損傷形體。又說：勞倦損傷，用手按壓心口不痛；飲食損傷，用手按壓心口痛。王安道說：勞倦損傷，確實是不足；飲食損傷，更應當在不足之中，區分有餘和不足。為什麼？

飢餓而不吃東西，與飲食過量，雖然都是失節，但飢餓不吃東西的人，胃氣空虛，這是不足，固然是失節。

飲食自己加倍而停滯的，胃氣受傷，這是不足之中兼有有餘，也是失節。

東垣說：勞倦也有兩種，體力勞動單純傷氣，腦力勞動兼傷血，房勞傷腎，與勞倦相似，七情動氣，脈象與飲食損傷沒有區別。

鰲按：食傷與不能食，另在後面詳細說明源流，這一條特別因為前人說勞倦和飲食兩種損傷混雜出現，所以分類摘錄於此。（以上論述勞倦與飲食兩種損傷的差異）。

《內經》說：勞累就會氣散氣短，喘息急促出汗，內外都越出常度，所以氣耗損了。又說：陰盛產生內熱，是怎麼回事？

回答說：有所勞倦，形體氣血衰少，穀氣不充盛，上焦不運行，下脘不通暢，而胃氣發熱，熱氣薰蒸胸中，所以產生內熱。

《入門》說：經書說陰虛生內熱，是勞倦損傷的根源。說明這裡的陰虛，是指身體中的陰氣，以及水穀的味道罷了。

又說：房勞傷腎，與勞倦相似，都是一種內傷發熱證。勞倦是因為陽氣下陷，適宜補氣以升提；房勞是因為陽火上升，適宜滋陰以降下。一升一降，截然不同。又說：七情動氣，脈象與飲食損傷沒有區別。

說明飲食和七情，都能閉塞三焦，薰蒸肺胃的清道，肺是氣的主宰，因此失去傳化正常功能，所以氣口脈單獨緊而且盛，其症狀嘔吐、泄瀉、痞滿、腹痛也相似。但傷食則厭惡食物，七情難以產生飽感，卻不厭惡食物。

東垣說：喜怒不節制，起居不按時，有所勞倦，都會損傷元氣，元氣衰弱則火旺，火旺則侵犯脾土，脾主四肢，所以睏倦發熱，沒有力氣活動，懶得說話，動作喘息乏力，體表發熱自汗，心煩不安，應當靜心靜坐來養神，用甘寒藥物瀉其熱火，用酸味藥物收斂其散氣，用甘溫藥物調和其中氣。《正傳》說：經書說勞累的用溫法，虛損的用益法。

勞累就是活動太過，導致精神不安，所以用溫法，溫就是養，溫的意思，是調節飲食，適應起居，從容等待真氣恢復正常。

東垣卻說應當用溫藥來補元氣而瀉火邪，又說溫能除大熱是《內經》所說，但考證《內經》，並沒有這句話，不能不讓人懷疑。

又經書說形體不足的，用氣來溫養，這個溫字，也是滋養的意思，不是指溫藥（以上單獨論述勞倦損傷）。《內經》說：水穀的寒熱，感受就會傷害人的六腑。

又說：陰精的產生，根本在於五味，陰的五臟，損傷也在於五味。注釋說：陰，就是五臟。

丹溪說：傷食證，也有頭痛發熱，只是身體不痛作為區別罷了。

又說：補脾胃的藥物中，必須加入心經藥，因為火能生土的緣故。古方用益智仁正是這個意思。

又說：張易老的枳朮丸，用白朮二兩補脾，枳實一兩消痞，東垣加陳皮一兩和胃，一補一瀉，簡潔而恰當，所以能治療飲食不消化、心下痞悶的症狀。

說明用藥的大法，可貴在服用後能強健人的胃氣，使胃氣更加厚實，即使重食、猛食、多食，也不會再造成損傷。

又說：酒雖然與水同體，但損傷腸胃後，則升發不散，下降不下。

鬱結在氣分，隨著氣機升降而一半被消耗，比如人飲醇酒，就會小便減少，這可以驗證，所以治法應當以發汗、利小便為主，後世與傷飲食的方法同樣治療，大錯。