大便秘結源流（大便不通 脾約症）（1-1）

大便秘結，是腎臟的疾病。經典說：北方的黑水，與腎相通，開竅於前後二陰。這是因為腎主管五種體液，體液充足則大便順暢調和。

如果因為飢飽勞累所損傷，或者平時嗜好辛辣油膩的食物，導致火邪停留在血中，耗散真陰，體液虧損減少，因此形成便秘的症狀。這就是可以根據經典推求其病因的道理。

如果分別論述，則有因胃實的，食慾好，小便黃赤（宜用七宣丸）。有因胃虛的，不能進食，小便清利（宜用厚朴湯）。有因大腸實的，腹部脹滿，大便乾硬（宜用麻仁丸）。有因血虛的，體液枯竭而口渴（宜用益血潤腸丸）。有因熱秘的，面色發紅，六脈數而實，脹悶，口舌生瘡，時常想得到冷涼（宜用四順清涼飲，兼用木香檳榔丸，嚴重者用承氣湯）。有因冷秘的，面色白中帶黑，六脈沉遲，小便清白，時常想得到溫暖（宜用藿香正氣散加官桂、枳殼）。有因風秘的，風邪侵襲肺臟，而肺與大腸互為表裡，因而傳到大腸（宜用潤腸丸，小續命湯去附子，加倍芍藥，加竹瀝）。有因氣秘的，氣機不升降，穀氣不行，容易噯氣（宜用蘇子降氣湯加枳殼）。有因相火遊走臟腑的（宜用大黃牽牛散）。有因血熱的（宜用當歸潤燥湯）。有因風熱鬱滯的（宜用疏風潤腸丸）。有因血分枯燥的（宜用潤麻丸）。有因津液喪失，或枯竭的（宜用蓯沉丸、五仁丸）。有因幽門不通的（宜用通幽湯）。

有因三焦不和，氣機不升降，胸膈痞滿的（宜用搜風潤腸丸）。有因氣機壅滯而兼有熱的（宜用四磨湯、六磨湯）。有因原本有風病而大便秘結的（宜用皂角丸）。有因病後氣血尚未恢復，或產後失血過多，以及發汗、利小便的（宜用八珍湯加倍當歸，加肉蓯蓉、蘇子）。有婦人風秘的（宜用大麻仁丸）。至於老人便秘，也各有原因，不可一概施用方劑。

例如因腸胃積熱，導致大小便乾燥澀滯（宜用疏風順氣丸）。如果專門因風秘（宜用小皂角丸）。如果因虛弱而兼風秘（宜用二仁丸）。如果因虛弱而兼氣秘（宜用橘杏丸）。如果因虛弱而兼血秘（宜用蘇麻粥、三仁粥）。都應當分別處理。

然而總之老年人氣血虛弱，津液往往不足，切不可輕易使用芒硝、大黃，恐怕會更加耗竭其微薄的體液，導致秘結更加嚴重（總體治療宜用八珍湯加倍當歸，加肉蓯蓉、蘇子、杏仁、陳皮）。倘若屬於陰寒，脈象卻實，又稍微感覺煩躁，應在溫暖藥中略加苦寒藥，以去除熱躁，煩躁停止後就不再添加。

如果陰虛煩躁，時刻想接近冷涼，兩尺脈虛，或沉細而遲，不可用寒涼藥（宜用理中湯極冷服用）。如果仍不見效，則用外導的方法（宜用蜜煎，加鹽、皂角各五分；冷秘宜用醬瓜薑；熱秘宜用豬膽汁）。【脈法】《醫鑑》說：大便秘結，脾脈沉數，向下連於尺部，是陽結；兩尺脈虛，或沉細而遲，是陰結；右尺脈浮是風結。又說：老人虛人秘結，脈象如雀啄者難治。

《回春》說：燥結的脈象，沉伏不必懷疑，熱結脈沉數，虛結脈沉遲，如果是風燥，右尺脈浮而肥大。

【秘結症治】仲景說：脈浮而數，能進食但不大便，這是實證，名叫陽結，預期十七日會加重；脈沉而遲，不能進食，身體沉重，大便反而乾硬，名叫陰結，預期十四日會加重。

《入門》說：燥屬於少陰津液不足，用辛味藥潤之；結屬於太陰有燥屎，用苦味藥泄之。易老說：實秘是屬於有形之物；虛秘是屬於氣的問題。

丹溪說：實秘應當滌盪腸胃，開結軟堅，如芒硝、大黃、枳實、厚朴、承氣湯之類就是；虛秘應當滋養陰血。

潤燥散結，如當歸、地黃、桃仁、麻仁、黃芩、潤燥湯之類就是。

海藏說：桃仁、杏仁都能治療大便秘結，應當按氣血來區分。白天大便困難，是陽氣運行不暢，宜用杏仁；夜間大便困難，是陰血運行不暢，宜用桃仁。

老人虛人大便乾燥秘結，脈浮的病在氣分，宜用杏仁、陳皮；脈沉的病在血分，宜用桃仁、陳皮。

之所以都用陳皮，是因為手陽明大腸經與手太陰肺經互為表裡。

東垣說：血燥，用桃仁、酒大黃通利；氣燥，用杏仁、枳實通利；風燥，用麻仁、大黃通利；氣滯不通，用郁李仁、皂角仁潤滑；氣壅便秘，用人參、當歸身、麻仁、大黃開通。

【秘結導引】《保生秘要》說：用舌頭頂住上顎，意念守在懸雍垂，靜心默念，唾液自然產生，等到滿口時，用舌頭攪動，頻頻漱口吞下，任其自然降下直達丹田，再保持安靜，吞嚥數次，大腸自然潤滑，施行後必然有效。

【運央】《保生秘要》說：左手撫摸肚臍，用意念推動旋轉，打開五臟，向後落到大腸，沿著九曲腸道運行，或者提升腎水洗潤大腸，經過九曲而通瀉它。大便不通也是腎臟的疾病。所謂秘結，不過是時常乾燥結硬，排便困難而已。

如果不通，則往往十天半個月不排便，閉塞阻隔，甚至胸腹脹滿，煩悶欲絕。

而其原因各有不同：大致是熱邪入裡，則胃中有燥屎；三焦潛伏陽熱，則體液乾涸。

這固然是由於大腸挾熱（宜用潤腸丸）。虛弱的人陰寒而血液乾枯，老人陽氣衰微而氣道阻塞，這是由於大腸挾冷（宜用潤腸湯）。腹脹疼痛悶滿，胸痞咳嗽嘔吐，這又是由於宿食停滯（宜用脾積丸）。腸胃受風，乾燥枯澀，這又是由於風氣燔灼（宜用大麻仁丸）。肺氣壅塞不能下降到大腸，而諸氣的通道因此閉塞，噯氣呃逆泛滿，這又是由於氣機失去升降的正常功能（宜用桔梗枳殼湯）。既然如此，那麼大便不通的病症，怎能與秘結之症同等看待呢？

【大便不通症治】《正傳》說：久病腹中有實熱，大便不通，用潤腸丸輕微通利，不可用峻猛攻下的藥物。

《醫鑑》說：大便閉結，服用承氣湯之類仍不通的，用四物湯加檳榔、枳殼、桃仁、紅花。

又說：大便不通，宜用靈寶丹、大黃飲子；老人虛人，宜用潤腸丸、潤腸湯；婦人宜用通神散，產前產後宜用調導飲，外治宜用宣積丸、提盆散。丹溪說：古方通大便，都用降氣的藥劑。

這是因為肺氣不降則大便難以傳送，用杏仁、枳殼、沉香、訶子等就是這個道理。

老人、虛人、風人，津液少而秘結的，宜用藥物潤滑，用麻仁、芝麻、阿膠等就是。如果胡亂用峻猛藥劑攻下，則津液流失，氣血耗損，雖然暫時通暢但很快又會秘結，或者更會引發其他疾病。脾約是體液枯竭的病症。

仲景論述陽明傷寒自汗出，小便頻數，則津液在內枯竭，大便必然困難，這是脾被約束，用脾約丸主治。

這是因為體液是肺金所布散的，肺受火邪灼傷，則津液自然枯竭，而不能行使清肅運化的命令，以輸送到脾，於是肺先喪失傳送的功能，脾也因此失去轉輸的權力，那麼大便還有不乾燥結硬的嗎？

但仲景用脾約丸主治，恐怕只適宜於古代，而不完全適宜於現代，這是因為古人身體壯實，攻下泄熱尚可，現代人氣血多有不充足。

此丸以大黃為君藥，在大病之後，或者東南地區的人虛弱消瘦，恐怕即使熱象很重，如果偶然誤服此丸，必定會脾臟更加虛弱而腸道更加乾燥。

所以本病只宜用滋養陰血的方法，使陽火不熾盛為上策（宜用當歸潤燥湯、蓯沉丸、潤腸丸）。必須確知病人身體強壯，或者熱結太甚，或者是西北地區體質充實的人，才可以投用脾約丸，否則應當謹慎。

【脾約症治】成無己說：胃氣強而脾氣弱，約束津液不能布散到全身，只輸送到膀胱，所以小便頻數而大便困難，製成脾約丸來攻下脾的結燥。

丹溪說：脾約症，在西北地區以開結為主，在東南地區以潤燥為要。治療大便秘結的方劑共三十一首。