咳嗽哮喘源流（2）

【咳嗽的原因】《內經》說：人感受寒氣，輕微的就會咳嗽，嚴重的就會腹瀉、疼痛。

劉河間說：經典上說秋天被濕氣所傷，冬天就會產生咳嗽，這是說濕氣損傷並積聚在脾臟的緣故。

大致上，秋天的氣候應當清淨肅降，如果反而擾動它，氣就會上衝而成為咳嗽，嚴重的話還會擾動脾濕而變成痰。由此可知，脾臟沒有停留濕氣，即使肺氣受傷，也不會產生痰。如果有痰，而且寒少熱多，所以才會咳嗽。

所以咳嗽不只是肺的病，因為肺主管皮毛，並管轄體表，所以風寒之邪能夠首先傷害它。經典說：五臟六腑都能使人咳嗽，不只是肺。各臟腑在它所主的時令感受邪氣而發病。如果不是它所主的時令，就會傳變給它，所生的病也不相同。

風、寒、燥、濕、火，都能使人咳嗽，只是濕邪形成的痰飲進入胃，停留在那裡而不能運行，向上進入肺部就會成為咳嗽。

假如濕在心經，稱為熱痰；濕在肝經，稱為風痰；濕在肺經，稱為氣痰；濕在腎經，稱為寒痰。應分別根據症狀用藥。又說：沒有痰而有聲音叫做咳，這是肺氣受傷而不清肅的緣故。沒有聲音而有痰叫做嗽，這是脾濕被擾動而產生痰的緣故。有痰又有聲音就叫做咳嗽罷了。

【喘咳由腎臟虛弱引起】《直指》說：腎虛不能夠吸納氣回到根本，所以氣會上逆。

咳嗽氣喘痰多，有時氣喘有時腹脹，髓海空虛而多唾沫，腳冷骨頭萎軟，胸腹和全身骨骼都感到牽拉掣痛，咳嗽越嚴重，聲音越乾啞，應當從發病的地方來考慮治療。

又說：肺主呼出氣，腎主吸納氣，凡是咳嗽突然加重，牽動全身骨骼，自己感覺到有氣從肚臍下面向上逆行衝奔，這是腎虛不能納氣的表現，應當以補腎為主，不要只是單純地安撫肺氣。

【咳嗽的不治之症】《靈樞》說：咳嗽而身體瘦弱，脈象堅硬而大的，會死亡；咳嗽而形體消瘦發熱，脈象細小、堅硬且急促的，會死亡。

《入門》說：凡是咳嗽氣喘發展到肺脹、咽喉生瘡、聲音嘶啞的，必定死亡；脈搏跳動快且有熱象，氣喘咳嗽吐血，氣逆不能平躺的，會死亡。

《正傳》說：長期咳嗽不止，變成虛勞而聲音嘶啞，或者喉嚨裡生瘡的，難以醫治。

《丹溪》說：咳嗽導致肺部脹滿，氣機鬱滯無法入睡的，屬於難以治療的。

【禁忌方法】《入門》說：凡是長期咳嗽，應禁忌使用人參、半夏、陳皮等乾燥性質的藥物；長期氣喘也應禁忌人參。凡是氣機不順引起的咳嗽，應禁忌罌粟殼、肉豆蔻等收澀性質的藥物。

朱丹溪說：凡是咳嗽，口乾咽喉乾燥且有痰的，應禁忌南星、半夏，適合用瓜蔞仁、貝母。如果還有口渴想要喝水的，又要禁忌瓜蔞，擔心它會膩滯胸膈。

【導引】《保生秘要》說：伸直雙腳坐定，雙手捏住訣竅，用力撐起身體，低頭彎腰漸漸向下，用雙手扳住腳尖三次，然後依照原來的訣竅用力仰起身體，接著吞嚥唾液，使其下降至丹田。像這樣彎腰的動作做二十四次，靜養約半炷香的時間就會有效。

【運央】《保生秘要》說：這個病症有三種原因：或者感受風寒而咳嗽，或者因為心火妄動，侵襲肺竅。只要使用「歸元凝神」這一種方法來封固，使火氣不上行，肺竅不發癢，咳嗽自然就會停止。

祛除寒性咳嗽要持續守著並稍微使用閉氣法，祛除火性咳嗽只要用封固的方法取得安靜，然後引導腎水來澆灌肺火，反覆運作達到一定的次數，肺得到水的滋潤，咳嗽自然就會停止。

哮喘是肺部的疾病，應當先辨別哮、喘與短氣這三種看起來相似但實質不同的症狀。

李士材說：喘病，是呼吸短促、氣息急促，喉間有嗡嗡的痰聲，張口抬肩，身體搖動、肚子起伏；哮病，與喘病相似，但不像喘病那樣張口出氣很多，而會發出「呀」、「呷」的聲音。

發出「呷」聲時嘴巴張開，發出「呀」聲時嘴巴閉合，無論張嘴閉嘴，都會有聲音。

「呀」和「呷」兩種聲音，合起來就構成了「哮」字，這是因為痰結聚在喉嚨之間，與氣互相撞擊，所以會發出呷呀的聲音。

短氣的人，呼吸雖然急促，但不能連續，看似喘卻沒有痰聲，也不抬肩，只是肺氣壅滯而不能下降。

根據李士材對這三種症狀的分別，非常精細，臨證時應當詳細觀察。

哮這個病症，古時候醫家主要認為是痰的問題，後來的醫家則認為是寒邪包裹著熱邪，治療必須使用發散解表的藥（適合用陳皮湯，冬天可加桂枝）。我私下思考，這個病大多在幼年時感受，加上過多食用鹽、醋等物，這些東西滲透到氣管，一旦遇到風寒，就會阻塞氣道，導致呼吸急促，所以多在初冬時節發作。必須飲食清淡，以疏理氣機、化解痰飲為主要治法（適合用千金湯，能治療一切哮病）。要禁止使用寒涼藥物，擔心風邪難以解除；也要禁止使用溫熱藥物，擔心痰火容易上升。蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山梔都是治療哮病必須使用的藥物。

李士材說，在八、九月天氣還沒有寒冷的時候，先用大承氣湯瀉下體內的熱邪，到了冬天寒冷時就沒有熱邪可以被寒邪包裹了，這個方法非常高明。

此外還有因飲食引發的哮（適合用清金丹）、有水飲引發的哮（適合用水哮方）、有風痰引發的哮（適合用千緡導痰湯）、有長年不癒的哮（適合用皂莢丸、青皮散，如果服用青皮散痊癒後，適合用半夏八兩，石膏四兩，蘇子二兩，製成藥丸服用）。都應當根據具體症狀來治療，沒有不能夠斷除病根的（適合用定喘湯）。

《綱目》說：哮喘遇到冬天就發作的，有兩種情況：一種是由於體內體外都寒冷，必須使用東垣的參蘇溫肺湯；一種是由於寒邪包覆著熱邪，必須使用越婢加半夏湯來發散解表。

《正傳》說：呼吸急促，喉嚨裡發出像水雞叫聲的，稱為哮；氣息急促而連續不斷、無法順暢呼吸的，稱為喘。喘，是肺部的疾病。

《內經》論述喘的原因很多，其中唯有「各種病導致的氣喘脹滿，都屬於熱」這一句話，足以作為綱領。

王海藏說：氣機旺盛有餘就是火，這裡的「氣盛」應當理解為氣衰，「有餘」應當理解為不足。如果肺氣果真旺盛有餘，就能清肅下行，怎麼還會氣喘呢？都是因為火邪進入肺部，燃燒灼耗真陰，導致肺氣衰弱不足，所以才氣喘。所謂的盛有餘，並非指肺氣，而是指肺中的火邪。王海藏確實闡發了千古以來深奧精微的道理，但還沒有徹底追究火的由來。

火的有餘，就是水（陰液）的不足。各種氣逆上沖的病症，都是因為亢盛的火邪耗損了正氣，銷蝕灼傷了肺金。

真陰虛弱，所以火邪更加旺盛，其症狀大多是從下腹部有火熱之氣向上沖起，左手尺部脈象洪大而無力。這不是四物湯這類滋養陰血的方劑能夠治療的。下焦的「龍火」（腎火），也不是寒涼藥物能夠降伏的。

其中兼夾痰飲的，這是腎水挾帶肝木之火而上衝，不是竹瀝、枳實、半夏這類藥能夠消除的。必須補與瀉同時進行（適合用六味地黃湯，再加入麥冬、五味子，用大劑量濃煎後服用），這樣腎水自然上升，心火自然下降，痰飲自然消除。

如果六部脈象都沉而有力，全身充滿痰氣和火氣，坐立不安、無法躺臥，那又不屬於這種情況了（適合用黃連膏）。總之，喘的病因雖然很多，但它的根源沒有不是由於虛弱的。元氣衰微弱小，陰陽之氣無法接續，最容易導致大汗淋漓以致虛脫而死亡，一旦發生很難救治。

古人說各種喘症都屬於預後不良的徵候，這是對的。說明人體的氣血陰陽，就像連環一樣相互聯繫。在兩個圓圈交合的中間，那一點真陽，就是生命的根本。

牽引拉動使之均勻和諧，這就是呼吸調息。如果陰陽之氣不能接續，就會出現鼻翼搧動、嘴唇發青、胸部起伏明顯、腹部抬高、張口聳肩等症狀，脈象也會斷斷續續，失去神氣就會死亡。所以凡是喘病都不能夠忽視。

現試著分類條列於下：火邪鬱閉導致的喘，六部脈象都呈現澀象，或者沉伏，四肢冰冷，感覺氣悶急促而喘息。若認為是實證，脈象卻不緊數；若認為是陰虛，尺部脈象反而鼓動應指。寒藥熱藥都難以使用，只適合宣發疏散鬱積的熱邪（適合用逍遙散加黃連、吳茱萸），使其發汗。痊癒之後，再滋養陰分、調和陽氣（適合用六味丸）才好。