俯恬吳君又有書來並答書（1）

儀卿先生大人閣下：閏月接到您的回信，詳細討論了癉瘧。因為夏秋兩季非常忙碌，沒時間執筆回信，導致回覆延遲，心中愧疚不已，正當深深想念您之時。

十月中又收到您的親筆信，閱讀後得知您生活安好，家中喜慶吉祥，感到非常欣慰。

承蒙您惠贈《風雷集》和您的大作《醫中一得》，我仔細拜讀之後，深深感受到您這位仁人的用心，志向在於濟世救人。

至於《產後房勞論》，闡發了千年來未被揭示的深意，確實是醫學黑暗中的一盞明燈，更顯示您學識的精深選擇，我無限欽佩。

只是承蒙您以厚愛垂問，懇切地說或許有其他說法，或者還有不足之處，全部希望您指示，不吝改正，以免貽誤後人，更顯出您虛懷若谷的胸懷。

我怎敢不將三十年臨床驗證的苦心，以及心中所領悟到的見解，向知己您傾訴。

謹將您所詢問的原因，以及「癉瘧」二字不能與「傷暑」混為一談來立論的部分，另外寫成一份呈請您審核，懇請鑒定，糾正其中的謬誤，保存其真實，這便是我的榮幸。我與您結交多年，何其有幸能得到您這樣有益的朋友。

日後我的拙作完成，寄送給您閱讀之後，還希望您能匡正我不足之處，不勝感激。

我私下認為，醫學是用來救人的，寫成書籍流傳後世，立論應該萬世都沒有弊病。如果選擇不夠精審，就會有偏頗不全面的地方。

我敢將自己淺陋的見解，以及平日臨床有所心得、既合乎古義又可取信於當今的內容，來向高明求證，還請您賜教為感。

您的高論說：「癉瘧這個名稱是通稱，其實就是傷暑」，也只是沿用舊說罷了。

我認為癉瘧根源於《內經》，張仲景在《金匱要略》中特別闡明，因為確實有這種病症。

考證《說文解字》，「癉」是勞累的意思，因勞累而生熱（也就是《內經》說的陰虛生內熱），所以「勞」字從「火」從「力」，意思是如果過度用力，君火和相火就會上衝到頭頂，導致的疾病便是發熱。

這雖然是我的主觀推測，但似乎與「陰氣孤絕，陽氣獨發」這兩句話頗為吻合。

因為它只發熱不發冷，所以稱為「癉」；發作和停止有固定的時間，所以稱為「瘧」。

大概來說，腎水不足、平常體內多熱的人，冬天不能藏養精氣，寒邪潛伏在少陰經，到了春夏季節陽氣上升、氣候溫暖，病邪尋找出口，於是從心肺發出，經由上焦而透達出來。

喻嘉言論述癉瘧，主張用甘寒藥物，說得還不夠十分透徹。徐忠可認為它與溫瘧是同一種機理格局。

沈目南說癉瘧也會有輕微的怕冷振寒，發展到只發熱不惡寒，是心陽發病，肺中的邪氣不能恢復，心屬寒，所以只發熱不惡寒。又說：白虎加桂枝湯，就是針對前面所說的癉瘧而設的方劑。喻嘉言認為是心肺兩陽之邪相合，所以只發熱不惡寒。

我的看法是，癉瘧不過是瘧病中的一種證候，《內經》將它列在瘧疾的論述中，張仲景在瘧疾的篇章裡加以闡明。說傷暑是癉瘧中的兼症還可以，說癉瘧就是傷暑則不可以。

既然要刻版印書，似乎應該立論沒有弊病，不可拘泥於世俗的稱呼。我謹此奉勸您分開寫成兩種學說，作為對後學的一點幫助。

近來診治患有癉瘧的人很多，不像傷暑那樣寒輕熱重，或者寒熱交替的樣子可以相比。

您的高論中有經文說：「肺素有熱，邪尚在衛」，從這裡到這個病，是從前所潛伏的邪氣，這一段論述非常清楚明白。

可以請您將大作正名為《傷暑淺說》，另外再寫《癉瘧淺說》，闡發《內經》《金匱要略》的深奧旨意，來啟發後人，這樣或許能使名稱與實際不致混淆。

您的高論說「越婢」是「脾」字的訛誤，意思是發越脾氣，這個說法非常正確。這一段闡發了脾胃的病理機轉，確實是治療方法的關鍵。

大青龍湯有興雲致雨的功效，這個說法源自柯琴。用它來治療傷暑，應該以石膏為君藥，尤其顯示出卓越的見識。

我認為麻黃雖然與石膏同用，似乎不是暑病所適宜的，用在二、三月間癉瘧出現高熱無汗、大渴、脈象數大有力的情況，似乎比較妥當。

您的高論中說邪氣潛伏在脾胃的營分，那麼右關脈的沉取部位必定會特別洪數，這是說得非常明確而確切的地方。

前輩醫家有將葛根、犀角並用的，這更是癉瘧中陽明、少陽經的對證方劑。

來信說方中的葛根、升麻並未論及，我私下有些疑惑。然而我認為這個方的關鍵全在這兩味藥等等。仔細體會您的方子所針對的是脾，是從李東垣的清暑益氣湯變化而來。

李東垣所論述的是脾胃，立法全在中焦，以一味升發陽氣為主。

如果邪氣在足陽明經，葛根就是一定的主藥；如果邪氣在陽明腑，就不是葛根所適宜的了。

升麻是手陽明經的主藥，如果邪氣在上、中二焦，又恐怕藥力超過病位，反而損傷沒有病的地方。

至於香薷，是芳香清透的藥物，是治療傷暑的主藥，但對於伏暑又不適宜。我認為應該根據脈象來辨別證候，隨著證候靈活地選取取捨。有什麼病就用什麼藥，重點在於認識證候。醫生如果認得真切、辨得明白，不怕沒有治療方法。曾經考察過，所謂方劑，就是法則，是仿照。有固定不變的方劑，也有隨時變通的方劑。

固定不變的，例如胃家實證，用承氣湯；太陽病，無汗用麻黃湯，有汗用桂枝湯，不受方氏三大綱學說的拘束就是這個道理。

隨時變通的，就像用古方加上明白的時文，取來看看樣子，不能直接抄襲一篇名作來應付考試，又像畫家模仿某人的畫法、某人的筆意一樣。

許學士說：「我應當讀張仲景的書，用張仲景的方法，但不曾執著於張仲景的方劑。」

羅太無說：「使用古方，就像拆掉舊材料添加新材料，必須經過工匠的手才能做好。」

來信說：「伏邪也應該分六經，像劉河間那樣探究三焦，似乎說的是受病的開始，還不是伏邪的準確論述。」這話說專主手少陽一經是對的，讓我試著詳細說明。

劉河間的溫熱學說主於三焦，他的理論有兩個方面：一個是專門論述手少陽經。

因為一年有六氣，從春分到小滿是第二之氣，手少陰君火主時，其氣候溫熱到極點會化為火；從小滿到大暑是第三之氣，少陽相火主時，其氣候炎熱到極點會化為暑。

所以溫病暑病必定從手經先感受，也如同傷寒必定從足經先侵入一樣。

這不僅是天時一定的運氣規律，也是人體同氣相求的根本道理。

所以葉天士論溫熱說：「溫邪上受，首先犯肺」，極力辨明用治足經的藥物來治手經疾病的錯誤。

又說：「劉河間的方法極其精妙，後世的醫生沒有讀過他的書，怎麼能治病達到效果呢？」可惜的是，有人專門用陶節庵的書以六經治病等話語，他對此的讚嘆佩服就是這樣。

況且三焦與手厥陰經互為表裡，暑邪先侵入心，所以逆傳心包最為容易。人體是一個小天地，誰說不是這樣呢？

這確實闡發了《內經》五運六氣的深奧旨意，對後學的貢獻不小。

另一個方面是總括人體上、中、下三焦來說，不專門以手少陽一經來立論。經文說：「上部是天，中部是人，下部是地。」

又說：「上焦如霧氣，中焦如漚泡，下焦如溝渠。」這是說人體有三焦，就像天地有「三元」一樣。

試以太陽經為例來說，它起始於內眼角，上到額部交會於頭頂，那麼從頭項到心肺的俞穴，是太陽經的上焦；從背部到腰脊的命門穴，是太陽經的中焦；從腎俞穴到足少陰經的穴位，是太陽經的下焦。舉出這一條經，那麼六經都各有上、中、下，可以以此類推了。

所以上焦效法於天，純粹是清氣，在臟腑中屬於心肺的部位，上焦的邪氣必定在初次感受時，病情較淺，用藥要輕清宣散、透發外達，用藥太重反而會超過病位。上焦治療不當，傳變到中焦，病情就深重了。

中焦效法於人，是氣機交會的中心，清氣與濁氣的分界，在臟腑中屬於脾胃的部位，它感受邪氣，陽明經特別多，就像省會都市，萬物匯聚一樣；有在經和在腑的區分原則，不能混雜治療，實證用攻下，熱證用寒涼，虛證用參耆，寒證宜用薑附，瘴癘可以攻破驅逐，濕熱可以清利或燥濕。

中焦治療不當，傳變進入下焦，損傷到了血分，那麼病情就危重了。