痞氣門（1）

《內經》說：太陰之氣到來，會產生積飲、痞塞不通。所謂「痞」，是指心窩下脹滿而不能進食。張仲景說：脹滿而不疼痛的叫做「痞」，脹滿而且疼痛的叫做「結胸」。

劉河間說：痞與「否」字意思相同，就是不通暢、不舒泰的意思。指的是精神、營衛、血氣、津液出入流行的紋理閉塞不通，因而形成痞。

東垣說：脾臟沒有積血就不會產生痞。所謂痞，是指心窩下脹滿而不疼痛的症狀。

太陰屬於濕土，主司壅塞，這是因為土氣侵犯心窩部位而造成痞滿。傷寒病如果過早使用瀉下法，也會形成痞，這是由於寒邪損傷了營氣。

營就是血，心主管血，邪氣侵入心的本臟，所以產生心窩下痞塞悶脹。

張仲景設立了幾個瀉心湯方，都用黃連來瀉除心窩下的土邪，效果就像回聲回應敲擊一樣迅速。

所以《活人書》說：若確診是痞證，先使用桔梗枳殼湯，這並不是用這個方專門來治療痞證，而是因為如果先前錯誤地使用了瀉下法，必定會形成痞證，這時邪氣將要內陷，正要越過胸中，所以先使用此方截斷、發散邪氣，使不至於發展成痞證。

「先」這個字，就是強調要及早使用的意思。如果已經形成痞證之後才使用，那就太晚了。

不僅不能消除痞證，反而會損傷胸中的正氣，此時就應該用張仲景治療痞證的方藥來治療。醫經說：要觀察邪氣所在的位置，然後調整治療。正是針對這種情況。不僅傷寒是這樣，至於飲酒積滯等雜病，如果瀉下太過，也會形成痞。

因為過度瀉下會損耗陰液，所謂亡陰，是指脾胃運化水穀的陰液喪失。

所以胸中的陽氣，因為虛弱而向下陷落在心的區域，因此導致心窩下痞塞，應當升提胃氣，同時配合養血的藥物。

如果完全用行氣藥來疏導，那麼痞證會更加嚴重，嚴重時再用瀉下法，陽氣更加下陷，必定會轉變為中滿鼓脹，這些都不是正確的治法。

另外還有虛證與實證的區別，例如實證的痞證伴隨大便不通，用厚朴枳實湯主治；虛證的痞證伴隨大便稀溏，用白芍陳皮湯主治。

如果是因為飲食損傷而導致的痞塞悶脹，應當用消導的方法，去除胸中的窒塞感；如果氣往上逆、噁心想要嘔吐的，就用催吐法。這就是所謂「病邪在上部，就順勢讓它發散出去」的道理。

王海藏說：治療痞證，只需補益中焦脾土，同時配合養血藥物，這個方法沒有比它更好的了。

傷寒的痞證從血分而來，雜病的痞證也從血分而來。雖然都屬於血分病證，但大體上傷寒的病證是從外傳入內，從有形發展到無形；所以無形的氣分病證，用苦味藥來泄除；有形的血分病證，用辛甘味的藥來發散。中滿的人不能吃甜味的藥，不滿的人則可以吃。所謂中滿，就是腹部脹滿。

如果自己感覺脹滿，但外表沒有腹部脹滿的形狀，那就不是中滿，而是「不滿」。這種不滿其實是病態，應當用甘味的藥物來治療。

《綱目》說：無形的氣分病證，用苦味藥來泄除，例如枳實、黃連之類的就是。

有形的血分病證，用辛甘味的藥來發散，例如張仲景的人參湯之類的就是。

劉宗厚說：痞這種病，是由於陰邪潛伏、陽氣鬱積，氣血運行不暢而形成的。

病位在心窩下、中焦，表現為脹滿痞塞，都是土（脾胃）的病，與脹滿有輕重的區別。

痞證是內部感覺痞塞悶脹，但外表沒有脹滿急迫的形狀；脹滿則是外表有形可徵。

前人的論述，都指出是誤用瀉下法導致的，但也有不是因為誤下而發生的。例如中氣虛弱，不能運化水穀精微，就會形成痞；飲食、痰積滯，不能消化輸布，也會形成痞。

濕熱太盛，土氣侵犯心窩下就會形成痞。既然痞與濕邪同治，治療時只須從上下分消其氣。如果確實有內實的證候，才可以略微給予疏導。

世人患痞塞喜歡用通利的藥物，以求快速見效，暫時通暢舒服，但痞證若再發作，反而更加嚴重。這是沒有明白過度瀉下會損耗陰液的道理啊。

《統旨》說：痞有虛證和實證的不同，此外還有因濕、因熱、因痰、因鬱、因風寒不消、因脾胃虛弱、因飲食過傷等不同原因。應當追究病因，分別治療。

例如實證痞證大便閉結，用黃連、枳實、厚朴等苦味藥來泄下；虛證痞證大便稀溏，用芍藥、陳皮等酸味藥來收澀。

濕邪所致者，四肢困倦沉重，小便短少，宜用蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉等藥來滲濕。

鬱結所致者，則氣機流滯不通，食物難以消化，宜用撫芎、香附、蒼朮、枳實等藥來開鬱。

熱邪所致者，心煩口渴、小便赤，用黃連、黃芩、葛根、升麻來發散；大便結實的，就順勢通利。

痰邪所致者，胸中窒塞，用半夏、瓜蔞、枳實、黃連來豁痰；想嘔吐的，就順勢催吐。

飲食之後，因為感受風寒，消化不良而致痞，宜用吳茱萸、砂仁、草豆蔻、藿香等溫藥來化解。

脾胃虛弱而運化功能失調導致痞塞，宜用四君子湯等甘味藥來補益。

飲食過度損傷，則腹部飽脹噯氣而導致痞塞的，又應當用青皮、枳實、厚朴、山楂、神曲麥芽等藥來消食導滯。

至於痰挾血瘀形成窠囊而致痞的，用桃仁、紅花、香附、大黃之類的藥物。

如果右關脈多見弦象，弦而遲的，必定心窩下堅硬，這是肝木克脾土，氣鬱結、痰涎閉塞在臟腑，氣機不舒暢就形成痞，用木香順氣湯。

如果因為瀉下過多而導致陰液耗損、形成痞證的，用四物湯加入人參、茯苓、白朮、升麻、柴胡，少佐陳皮、枳殼來監製。

或者大病之後元氣尚未恢復而致痞，用補中益氣湯加陳皮。

總之，治療痞滿不可拘泥，全在靈活的治法，詳細辨別脈象證候的虛實來治療。

劉河間說：三陰三陽經的標本治法各不相同，有用寒藥治療的熱痞，例如大黃、黃連之類。

也有寒藥熱藥並用的，是因為陰與陽不和而致痞，例如大黃、黃連加附子之類。

有用辛熱藥多而寒藥少的，是因為陰盛陽虛而致痞，例如半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯這三方之類。

瀉心湯，並不是瀉心火之熱，而是瀉心窩下的痞塞。總體來說，這些方劑中陽藥多而陰藥少。因為病發於陰經而得的，有大黃黃連瀉心湯。

只有一種純陰證，即心下痞而脈搏疾數的證候，在桂枝湯之後使用，是從太陽病脈浮弱變化而來的。其餘的都是陰陽藥物雜用的。

《直格》說：傷寒病，裡面的陰分已經感受寒邪，這是病發於陰經。

或者熱邪輕微而陽明腑實證尚未完全形成，過早誤用瀉下法，則裡熱被去除，表熱趁虛侵入裡部而產生痞證。所以張仲景攻治痞證，多用大黃、黃連、黃芩等寒藥而已。

後來有的方中加入附子、乾薑之類，是用辛熱藥來輔佐寒藥，目的是為了使痞證中鬱結的邪氣得以開發，並不是用來攻治寒邪的。

劉宗厚說：劉河間論述瀉心湯，區分陰陽、寒熱、藥量多少，用藥可謂詳細而確切了。

而《直格》的論述則專門主張是熱邪所致，兩者似乎不同，但總的來說各有其道理。因為《直格》說的是受病的根本原因，劉河間論述的是用藥的標治法。如果認為痞證有陰寒的證候，那麼張仲景的五個瀉心湯方，為什麼都用黃芩、黃連這類寒藥呢？

如果認為痞證沒有陰陽的區別，那麼瀉心湯中為什麼又有兼用附子、乾薑、半夏、生薑這類藥的呢？只是一個說的是根本，一個說的是標象而已。【治療熱性痞證的方劑】

張仲景的大黃黃連瀉心湯，治療心窩下痞塞，按壓時柔軟，脈象關部浮，或者寸脈沉、關脈浮，同時有熱象的患者。大黃（二兩）、黃連（一兩）。

以上藥材銼碎，用滾燙的開水浸泡，片刻後絞去藥渣，分兩次溫服。