論證

年輕人很少見到這種證候，而只有在中年身體衰弱、氣血耗損的人身上才多見。由此可知，這證候究竟是虛證還是實證，大概就可以明白了。虛證是指正氣虛弱，實證是指有實邪存在。

一、噎膈與反胃這兩種證候，朱丹溪認為它們名稱雖然不同，但病因病機是同一個，然而實際上它們確實有不同之處。

噎膈開始時，食物嚥下時會有噎塞感，難以下嚥，但湯水、滑潤的流質食物還可以進食，它的病位在咽喉與食道之間。

膈證的病位在胸膈與胃脘之間，可能是痰、瘀血，或者食積阻滯不通，導致食物進入胃中後，無法向下輸送而嘔吐出來，逐漸發展到食物一吃下去就吐出來，這就是反胃了。這難道不是病出於同一個根源嗎？

食物吃進去又吐出來，是因為陽氣虛弱，無法消化食物，可以用補益或溫陽的方法治療，治療起來相對容易。但這種說法並不完全正確。

食物無法嚥下，是因為氣機鬱結，無法運行，治療時或者用開鬱法，或者用助行法，這兩種治法都有困難。不只是氣結，痰、瘀血、食積，都能導致膈證。

所以反胃的治療，多適合用補益命門之火的方法，以助消化功能；噎膈的治療，多適合用調養心脾的方法，以舒暢鬱結之氣。但反胃之病，如果胸膈有阻滯，就不能用補益命門之火的方法。只有胃中空虛無物，食物吃下去後，早上吃晚上吐出來，這種情況才適用此法。

「結」的含義，《內經》原本並不是指熱邪。例如本篇說：陰陽之氣結聚為邪，陰氣多而陽氣少，稱為石水。這裡說的是石水，不是說膈證。又《舉痛論》說：思慮過度則氣機鬱結。這難道是把「結」當作熱嗎？

這裡說的是氣機鬱結，不是說膈證，張景岳將石水、氣結的說法引來論證噎膈，大錯特錯，大錯特錯。

再者，熱邪能使氣血流通，寒邪能使氣血凝結，熱邪會導致乾枯焦燥而形成結滯。這是陰陽變化的基本道理。

陽氣主火，《易經》說：使萬物乾燥的，沒有比火更厲害的了，所以烈日暴曬會導致乾結，這是陰陽的基本道理。張景岳對此有什麼解釋嗎？

何況《內經》所說的三陽結，只提到小腸、膀胱，完全與大腸無關。

小腸屬火，膀胱屬水，火不能正常運化則陽氣無法運行，導致傳導功能失常。火哪有不能運化的道理？只有乾燥才是病因。然而人體發生鬱結的病症，本來就不是單一原因。

氣能鬱結，血也能鬱結，陽能鬱結，陰也能鬱結。我並不是說鬱結一定都是寒證，而完全沒有熱證，這裡還是要分出熱結一段，何必說原本不是指熱。只是陰結與陽結，證候自然不同。

陽結，就是熱結，因為火邪亢盛，耗傷陰液，所以乾燥鬱結，這是表邪傳入裡，以及陽明實熱證才有的。這是傷寒傳裡的熱結，不是膈證的鬱結在下焦。這是關鍵處認錯了。

陰結，正是因為命門火衰，陽氣無法化生精微物質，所以凝結在下焦，導致調節功能失常。張景岳動不動就說無火。人如果真的無火，就會冰冷僵死。

氣不能化生精微，這是靠無形的氣化功能來運化的，不是靠有形的火來化生精微的。

寒結自然有陰寒的表現，但這種情況很少，不能說沒有熱證就是寒結。

這只有在內傷氣血，損及真陰的情況下才會出現，就是噎膈這一類疾病。真陰難道是被寒邪損傷的嗎？是因為熱邪耗傷的。如果說是命門火衰而治療噎膈，會誤人不淺。

噎膈這種病，人人都知道是內傷所致，卻還說是熱證，難道一定要把陽氣全部耗盡，才有別的生存之道嗎？我不得不辯駁。

如果說是寒證而使用熱藥，必然會使真陰耗盡，腸胃乾枯，大便像羊屎一樣乾硬，這樣哪裡還有生存之道呢？我也不得不辯駁。

再者，既然說用燥熱的藥劑，服後隨即感覺舒暢，那確實不是沒有效果。但燥熱藥既然能奏效，難道是真正的火證用熱藥能奏效嗎？

體內有痰火糾結不通，用了熱藥後，熱能暫時開通道路，所以暫時感覺舒暢，所謂熱證得熱藥則宣通，似乎對證，但長期服用會使津液更加乾涸而糾結加重，必然導致大便乾燥如羊屎而無法治療。

脾土厭惡濕邪，所以用燥藥是可以的；火能生土，所以用熱藥也是可以的。溫燥之藥扶助陽氣，這本是治療脾病的正法。

脾固然厭惡濕邪，所以太濕會傷脾，雖然脾喜燥，但太過乾燥也會使脾體乾裂，所以貴在清潤和平。

李東垣《脾胃論》中說到芳香燥熱的藥物有耗散元氣的說法，想來張景岳大概還沒有看到。

如果早上吃了飯，到中午還不餓；中午吃了飯，到晚上還不餓，飲食消化遲緩，就是陽氣虧虛的徵兆，何況是完全不能運行、完全不能消化的情況呢。

噎膈是因為血液枯涸、痰濁黏膩阻隔，導致食物難以下嚥，不是食物吃下去難消化而說是陽虧不運，真是認錯了病因。

噎膈這種病證卻說是陽虧，難道大便乾燥如羊屎、排便不通暢的也是寒證嗎？

因為津液被火邪耗傷而乾燥鬱結，這個道理很明白，如果用熱藥治療，必然會導致迅速死亡。張景岳推翻前賢的論述，錯得太離譜了。