膈噎證（二十）

《內經》說：「三陽經脈氣血結聚，稱為膈」。這是因為大腸、小腸、膀胱有熱邪結聚的緣故。

小腸有熱邪結聚，則血脈乾燥；大腸有熱邪結聚，則大便不能通暢；膀胱有熱邪結聚，則津液乾涸。三陽既然都結聚了，那麼大小便都不通暢。

下面的通道既然不通暢，就會反而向上運行，這就是膈噎病產生的原因。

古代先賢論述膈噎、反胃，大多是由於血液都損耗殆盡的緣故。胃部乾枯，可分為上焦、中焦、下焦三個部位。

有的人咽喉阻塞不通，水可以嚥下去，食物卻不能嚥下去，這是會厭部位乾枯的緣故；有的人食物稍微嚥下去，胃脘部位就會在心口處疼痛，片刻後就吐出來，這是賁門部位乾枯的緣故。這是上焦的噎證，稱之為「噎」。

有的人食物可以嚥下去，但過了很久又吐出來，這是幽門部位乾枯的緣故，這是中焦的膈證，稱之為「膈」。

有的人早上吃了食物傍晚吐出來，傍晚吃了食物早上吐出來，這是闌門部位乾枯的緣故，闌門位於大小腸之間，這是下焦的膈證，稱之為「反胃」。

然而名稱雖然不同，病機卻是同一個類型。推究發病的原因，有氣虛、有血虛、有痰濕、有七情拂鬱不暢，以及大怒導致肝火衝逆上衝而形成的。

氣虛的，脈象綏緩而無力，用四君子湯；血虛的，脈象綏緩而無力，用四物湯並加入化痰順氣潤燥的藥物；痰濕的患者，寸關脈必定沉而且滑，或者沉伏而盛大，用二陳湯加竹瀝、薑汁治療；拂鬱惱怒、氣機結滯的患者，寸關脈沉而澀或者緊，適宜用開導的方法，服用前和中桔梗湯、七氣湯。

所謂早上吃了食物傍晚吐出來，傍晚吃了食物早上吐出來，這是因為胃能容納接受，但脾不能傳送，或者下面的孔竅不通暢，氣逆向上運行的緣故。適宜用潤腸丸來疏通大便。

一般通用的方法是使用童便、韭菜汁、竹瀝、薑汁、牛羊乳，飲食要清淡，不要輕信江湖郎中一概使用芳香燥熱的藥物。

朱丹溪專門以牛羊乳潤燥養血為主藥，以竹瀝、童便、薑汁作為輔助，這其中有很精深的道理存在。應當玩味研究他的醫案。

膈有五種：憂傷、怨恨、氣滯、寒凝、熱結；噎有五種：氣結、憂愁、勞倦、食物停滯、思慮過度。

大便像羊屎那樣的不治，年紀大的不治，氣血都虛弱的患者，口中就會吐出很多黏沫，黏沫大量吐出來的不治。

寸口脈緊而且空，緊就是有寒，空就是虛，虛和寒相互搏結，脈象呈現陰氣凝結而且遲緩。患者就會噎塞。關上脈數，患者就會嘔吐。

脈象弦的，是虛證，胃氣已經耗盡，早上吃了食物傍晚吐出來，傍晚吃了食物早上吐出來，轉變成反胃，寒邪在上焦，醫生反而用瀉下法治療，使脈象反而呈現弦脈，所以稱為虛證。

跌陽脈浮而且澀，浮就是虛，澀就是脾氣受損，脾受損就不能磨化物，早上吃了食物傍晚吐出來，傍晚吃了食物早上吐出來，隔夜的食物不能消化，稱為反胃。脈象緊而且澀，這種病難以治療。

脈象澀而且小的，是血液不足；脈象大但是弱的，是氣不足。