二十八、論瘧疾

（有風、暑、濕、熱、食、瘴邪六種。又有五臟六腑瘧、勞瘧、癉瘧、牝瘧、溫瘧、母瘧。）

瘧疾的成因，是由於夏季感受暑邪，熱氣藏在皮膚之內，停留在營氣之中，等到遇到秋風新涼束縛體表，體表的邪氣不能藉由汗液排出，這就是瘧疾的由來。

暑熱屬於陽邪，蓄積久了就想要外出；秋寒屬於陰邪，束縛得牢固就無法外出。因此陽氣被陰氣阻遏，陽氣就會併入陰分。

陰氣實則陽氣虛，陽氣虛則體表寒冷，陰氣實則體內寒冷，內外都寒冷，熱水與火都不能抵禦。等到陰氣逆行到極點，又一同併入陽分。

陽氣實則陰氣虛，陽氣旺盛則體表發熱，陰氣虛則體內發熱，內外都發熱，口渴想喝冷飲。

然而病淺的在三陽經，隨著衛氣的出入而發作，一天發作一次；病深的在三陰經，邪氣不能與衛氣一同外出，有時隔日一次，有時三四天一次。發作越遲緩的，病情越深，經典中關於瘧疾的論述已經很完備了。

然而仁齋、丹溪又區分痰瘧、食瘧等，這不過是瘧疾的兼夾證候罷了，並非因為這些原因而形成瘧疾。

所以治療時，應當觀察邪氣的深淺、證候的陰陽，有汗的以養正氣為主；無汗的以疏散邪氣為急務。另外，熱盛的就以涼藥為主；寒多的就以溫藥為重。

至於痰、食、血、癉、瘴、牝、鬼等證候，各自根據其較為嚴重的方面而兼顧處理。

總之，脈象實、證候實的，攻擊邪氣以治標；脈象虛、證候虛的，補養正氣以治本。

倘若不明白虛實，就輕易使用涼藥，恐怕表邪尚未解除，而邪氣更加牢固；突然使用截瘧藥，恐怕正氣已經虛弱，而病情必定變化。不但沒有益處，反而有害，這是醫生的過錯。

凡是瘧疾發熱多而長久不解除的，這必定是陰虛，應當滋陰退熱，不用生鱉甲、牛膝不能消除；發寒多而長久不解除的，這必定是陽虛，不用黃耆、白朮、桂枝、附子不能消除。久瘧屬於元氣虛寒。

因為氣虛就會發冷，血虛就會發熱；胃虛就會怕冷，脾虛就會發熱。

這時如果使用截瘧藥，大多會導致危險，只有用人參、煨薑各一兩煎湯，在發作前兩個時辰服用。

無力服用人參的，氣虛用白朮代替，血虛用當歸代替，這是扶助正氣而邪氣自然消除的方法。

凡是瘧疾以出汗而解除。然而病情有淺深的不同，就像患溫病的人，雖然大汗出，但熱仍然不退，瘧疾也有這種情況，應當觀察脈象的緊與不緊，以及頭部與身體的疼痛與不疼痛，仍然逐漸再次發汗，才能解除邪氣，不能說出汗後必定沒有邪氣了。

又有已經出汗而邪氣將要解除，卻因為飲食、受寒、觸犯而復發，這是舊邪未盡，而新邪又到來，也應當仍然從汗解，只是需要斟酌虛實情況即可。

溫瘧，《內經》說冬季感受風寒，到了春夏季陽氣大盛而發病，這就是傷寒的證候。

與夏季傷暑、秋季成瘧的情況不同，應當在傷寒門中斟酌治療。

癉瘧，《內經》說肺臟平素就有熱，發作時陽氣旺盛，所以導致肌肉消瘦脫落。

治療此證有三種方法：如果內熱而兼有表邪，應當用苦涼藥來疏散；如果表邪已解而火氣盛，應當用苦寒藥來清熱，這些都是治療有餘之證；如果火氣盛而真陰耗損的，應當滋壯陰水以制火，切忌使用苦寒藥。

瘴瘧，只在嶺南煙瘴之地有。人們居住在瘴氣之地，不知道調養攝生，而外受風寒發病。有時神志昏迷、失語，與普通瘧疾稍有不同。

治療也不出寒、熱、虛、實，以及有邪、無邪的辨證，如同前面治療瘧疾的各種方法而已。

牝瘧，是陽氣平素虛弱，在盛暑之時，乘涼飲冷，陰氣旺盛產生寒象而不發熱，用柴胡、生薑、桂枝之類的方劑治療。

勞瘧，是平素就有虛弱證候，因瘧疾而成虛勞，適宜用十全大補湯。有發熱的去掉肉桂。

瘧母，是治療不當，氣血虛損，邪氣伏藏在肝經，脅下有腫塊，應當以補虛為主。如果急於攻破腫塊，大多導致無法救治。適宜用六君子湯加木香、肉桂、鱉甲、蓬朮。

鬼瘧，是時行不正之氣，傳染而成，適宜用平胃散加雄黃、桃仁。世俗以為夜間發作的是鬼瘧，這是錯誤的。

邪氣侵入陰分，發作於三陰經，適宜用四物湯加知母、紅花、升麻、柴胡，將邪氣提升到陽分，才可以截瘧。

凡是瘧疾初起，先寒後熱，適宜用羌活、紫蘇、生薑之類，疏散太陽經的邪氣；接著用柴胡湯，或者加入截瘧藥也可以。如果不論哪條經絡，就使用柴胡，就使用截瘧藥，不可以！