傷風寒（4）

傷寒的治法。陽證有這些證候，陰證也有這些證候。看似陽證卻是陰證，看似陰證卻是陽證。最難區分。毫釐之差，千里之謬。前面所敘述所考慮的，正是針對這點。所以逐條辨論。

至於像陰毒、陽毒、風溫、濕溫、溫疫、溫瘧、吐血、吐蛔、發斑、兩感、百合、狐惑、陰陽易、毒心氣包絡等，都應當遵循《南陽活人書》。用藥在於何處？詳細陳述傷寒治療的大綱，不外乎陰陽。掌握大綱，那麼即使細節繁多，有未能詳盡之處，不妨參考《活人書》。胃中寒冷必定吐蛔蟲，吐蛔蟲人們都知道是陰證。然而也有陽證吐蛔蟲的，這是因為胃中空虛，沒有穀氣，所以蛔蟲向上尋求食物，到了咽喉就吐出來。還要看其他證候如何，不能專以胃冷為說。曾記得有一個人，陽黃吐蛔，又大發斑，這是陽毒證，口瘡咽痛，吐蛔，都用寒涼藥取效，難道不也是有陽證嗎？傷寒先侵犯太陽經，按次序傳變，這只是說個大概。然而其中的變證不一，有發於陽經而少陰經就受病的；有夾食傷寒，飲食傷脾，脾是太陰經，剛得病就腹部脹滿疼痛的；也有不循經絡傳入的，比如剛得病就直接侵犯陽明經的，並不都開始於太陽經。也有始終在一經，不傳其他經的；也有只傳一二經就停止的，不一定都傳遍諸經。至於病情超出常規，不能拘泥於次序，應當隨證施治。所以傷寒表現為表證較多。仲景說：日數雖然多，只要有表證，仍宜發汗；日數雖然少，只要有裡證，就應攻下。

上面所論述的，少陽排在陽明的後面，這是用五行生克來論述。如果說陽主生，那麼水生木，太陽膀胱屬陽水，應當傳給少陽膽木。太陽在表，少陽在表裡之間，陽明在裡，從外逐漸進入內，次序正是這樣。果真像《傷寒論》中所說：一日太陽，二日陽明，三日少陽。難道第二天病在裡，而第三天才是半表半裡嗎？我固然不能輕易反駁這種說法，但心中始終覺得不安。

傷寒第六天或第七天，如果一手有脈，或兩手都無脈，這是即將形成危重證候的表現。適宜用半夏瀉心湯或生薑瀉心湯。這是治療合病的方劑。

陽明腑實證已經具備，但病人喘嗽，或微惡寒，這是太陽陽明；或往來寒熱，這是少陽陽明。在陽明證中而太陽或少陽證未消除，這不是正陽明。慎重，不可貿然攻下。所以古注說陽明有三種，必須常記住這一點。

有傷寒雜病，有傷寒正病。傷寒雜病，難以作為正病來治療。例如病人症狀不一致，有寒有熱，陰陽表現在眼前，應當先抓住其中主要環節治療，再慢慢治療其餘證候。然而也不可用單純熱或單純寒的方劑。又如嘔吐口渴煩熱，給予小柴胡湯，嘔吐口渴煩熱停止，卻腹瀉不止。認為小柴胡湯不對，則嘔吐口渴煩熱不應停止；認為是對的，則腹瀉不應出現。吐瀉四肢厥逆，給予附子乾薑湯，吐瀉厥逆停止，卻發熱口渴譫語，昏不知人。認為薑附不對，則吐瀉厥逆不應停止；認為是對的，則發熱口渴譫語不應出現。這也是傷寒雜病，雖然沒有前面所述寒熱二證明顯並見的跡象，但陰中有陽，陽中有陰，潛伏其中，沒有立即顯現。用藥偏一，就會此衰彼盛。醫生應當在病情有可疑之處，能反覆體認，不致顧此失彼，就盡善了。

傷寒有壞病的，是因為已經發汗、催吐、攻下，病仍不解，成為壞病。如果在病中又感受寒熱不同的邪氣，若重複感受寒邪，則先熱後寒，成為溫瘧；重複感受風邪，則四肢不收，頭疼身熱，經常自汗出，成為風溫；重複感受溫熱邪氣，則身體發斑，病最重，成為溫毒。到了這種地步，經脈傳變沒有規律，都稱為壞傷寒，應當按照《活人書》中本病來治療。

傷寒的關鍵在於區分表裡，來決定發汗或攻下。有病人自行出汗腹瀉的，有醫生用藥發汗攻下的。中間細節很多。發汗藥宜早，攻下藥宜遲，這也只是大綱的說法。又如失血的人不可發汗，淋病患者不可發汗，像這一類，怎能貿然用發散表邪的方劑？應當慢慢解散。

如果不應當發汗而強行發汗，就會津液耗竭，變生百病，因此而夭亡。怎能一概以汗藥宜早為理由？陽明病汗出多，宜急下；少陰病腹瀉而口渴，宜急下；厥陰病舌卷囊縮，宜急下。像這樣的證候，應當趕快用攻下的方劑。如果應當攻下而不攻下，則熱毒加深，導致失去下法時機，不可救治。怎能一概以下藥宜遲為理由？

另外，發汗的方法，只要求全身微微出汗，不希望像淋雨一樣。攻下的方法，服一劑後，等病人走了大約十里路還不通便，才服第二劑。已經通便後，不一定服完一劑。傷寒用藥，不可輕易解表。雖然應當用麻黃桂枝，也先用川芎、白芷、厚朴、蒼朮之類，比如和解散、芎芷香蘇飲加蒼朮等。攻裡雖然應當用大承氣湯、大柴胡湯，也先用小承氣湯、小柴胡湯。還有陰證雖然應當用四逆湯，也先用理中湯；想用真武湯，也先用三白湯。這樣差不多不失古人慎重對待敵人的意思。如果證候已經危急，不可錯失時機，不要拘泥於此說。

傷寒有陰證而頭有時疼痛的，沒有正陽證而頭完全不疼的；有陰證反而發熱的，沒有正陽證而身體不熱的；有陰證而小便自然色赤的，沒有正陽證而小便不赤的。這是正確的規律。

感冒作為疾病，也有風寒兩種證候，就是傷寒的外在表證。初起感受較輕的，所以稱之為感冒。如果進入裡證而加重，那就是正傷寒。初感時用藥，與前面太陽證相同。現在病人往往忌諱說傷寒，不知道輕的叫做感，重的叫做傷，更重的叫做中。有這個病而諱忌名稱，很沒有道理。只是因為世俗稱呼為大病，所以忌諱說它罷了。

曾有一個人發熱怕冷，身體疼痛頭痛。醫生認為是太陽證，用五積散發散表邪。六天後，出現口渴譫語，大便自然通暢，但病終究沒有解除。於是用小柴胡湯，繼而用大柴胡湯，得到瀉下後，忽然四肢逆冷，舌卷囊縮，氣喘急促，面向內睡臥。用真武湯，腹瀉不止，病情依舊。於是用了附子理中湯、四逆湯，才使腹瀉停止，手足稍微溫暖，當夜安穩。第二天忽然又發熱、譫語、口渴，小便赤痛。又經過六七天，大便仍然不通，再用潤腸丸，大便通了，但各種證候不減。後來只用溫膽湯加人參及減桂五苓散，長時間才逐漸痊癒。這個病用涼藥則陰氣偏盛，隨即就會變化，都是用藥太過度的緣故。如果在用過四逆湯之後，陽證又復出現，醫生如果不審慎，再用大柴胡、承氣之類，必定又會轉為陰證。所以最終收效於溫膽湯、五苓散，是因為它們平穩的緣故。所以提出作為用藥太過的警戒。

春天的溫病稱為溫，夏天的熱病稱為熱，不出這些證候，只是因季節不同而名稱不同。當時有不正之氣侵襲人體，因而有時氣的名稱。現在世俗總稱呼為傷寒，只是天氣還熱，古人有「用熱遠熱」的告誡。桂枝湯宜加黃芩，稱為陽旦湯；五積散宜加石膏、升麻、知母。真武湯是陰證的先驅方劑，如果不敢貿然用熟附子，就不如用生附子穩妥，或者半生半熟。如果病人多痰，附子尤其適宜生用。平常感冒，和解散、香蘇飲，或者可加蒼朮；不換金正氣散、普賢正氣散、對金散子、養胃湯，都是面向表面發散的方劑。解除肌熱及上焦熱，用參蘇飲、敗毒散、百解散、十神湯。□□□太陽病有風寒的不同，三陽病有正證與合病的不同，不可不分別。

北方人初得病，用蒼朮與麻黃各一半，作為發汗的首要方法。剛剛覺得高熱，便用防風通聖散。南北習俗不同，這是因為他們的體質向來充實的緣故。

曾記得一位成年人說，感冒服發汗藥，出汗後證候完全消除，只有身體發熱未退。再用溫熱藥，而熱仍然存在。表裡都沒有其他病，溫涼汗下方法都不適宜的，應服用養正丹四五十粒。

病癒之後，沒有其他證候，只有微熱沒有完全消除。這是因為病人脾氣長期虛弱，缺乏調理。脾主肌肉，所以產生餘熱。不可用燥熱補法，宜用理中湯，加一匙頭左右的蜂蜜煎服。

原本是陽證，因為發汗攻下太過，於是變成陰證。便應當作陰證治療。卻不可以認為他當初是陽證，拘泥於陽傳陰的說法。這是三陽的壞證轉變為陰證，這是陽的反面，而不是陽的傳變。

有虛弱的人感冒發熱，才得病一天，熱勢不持久，也不沉重，就出現譫語。這是因為虛弱不耐熱，不可立即用大寒的方劑。

三陰經的頭痛，不是正病。但是陰盛隔陽的，也有頭痛。因為病根本在陰，而陽又受到陰的影響，所以也表現出陽證。

有原本是陽證，因為用了寒涼藥太迅猛，於是腹瀉不止，而各種陽證仍在，一點也沒有減退。這種情況應當用溫暖的藥物固住其下洞，稍微穩定後，又應隨證治療，不可再用大熱藥。初病是陽經出現頭痛，按次陽傳入陰，頭部稍微不痛，但不可就認為不痛是陰證。必須問他得病之初是否頭痛。

有發汗攻下後而發熱不退的，多次用涼肌藥，而又不退，往往持續半個月或二十天。這是因為陽氣離開經脈，不能返回，停留在皮肉之間。患這樣病的人很多。這種情況應當調補收斂，不可用辛熱重劑。又有病六七天，等到寒熱將要出汗的時候，反而變得非常煩躁擾亂，隨後得汗而解。這是因為汗出之時，汗已成但沒有透徹，如果在煩躁的時候誤用寒涼藥，為害不輕，不可不仔細審察。

有微惡風、微發熱，起居飲食如常，只覺得不太清爽舒暢。又不可過用表劑，如果投用和解、養胃、清金之類不效的，宜用神朮散。有陽證攻下之後，發熱退，脈象平，但精神恍惚，昏昏沉沉，不知痛癢所在，不省人事，如癡如啞。不可認為是虛證，胡亂投用補劑，只用一味人參湯，或者不用藥自然痊癒。

陽證身體發熱，而胸膈痞塞的，減少桔梗、枳殼用量一半，前胡、柴胡加量補足。