泄瀉源流（1）

泄瀉是脾臟的疾病。脾臟受到濕邪侵襲，無法正常運化水濕，導致損傷闌門的元氣，不能區分水分和食物殘渣，兩者一同進入大腸而形成腹瀉，所以出現口渴、腸鳴、腹痛、小便赤澀、大便反而稀軟的症狀，可見泄瀉確實是由於濕邪引起的。

然而《內經》說：春天被風邪所傷，夏天就會發生完穀不化的腹瀉，難道泄瀉沒有因為風邪引起的嗎？

又說：急劇的腹瀉、裡急後重，都屬於熱證，難道泄瀉沒有因為熱邪引起的嗎？

又說：各種排泄的水液清澈冰冷，都屬於寒證，難道泄瀉沒有因為寒邪引起的嗎？

又說：清陽之氣下陷，就會產生完穀不化的腹瀉，難道泄瀉沒有因為氣虛下陷引起的嗎？

只說濕氣旺盛就會發生完穀不化的腹瀉，這似乎是單獨由於濕邪。卻不知道風、寒、熱、虛雖然都能致病，但如果脾臟強健而沒有濕邪，這四種因素都無法干擾它，怎麼會自行形成腹瀉呢？

所以泄瀉雖然有風、寒、熱、虛的不同，但總歸沒有不根源於濕邪的，因此分別論述如下：其中濕邪兼夾風邪的，是完穀不化的飧泄，肝臟受到風邪，煽動而克制脾土，到了夏天濕氣蒸騰鬱結，所以脈象弦、腹部鳴響、下利清穀（適宜用平胃散加羌活、獨活、升麻、柴胡）；濕邪兼夾熱邪的，是下利腸垢，腸胃有熱，傳導消化功能失常，而且火性急速，熏蒸擾動濕邪，所以脈數、小便赤澀，所排泄的都是黏稠污穢之物（適宜用六一散，或胃苓湯加黃連）；濕邪兼夾寒邪的，是鴨溏，濕為水氣，又感受寒邪，則寒水之氣合併而變化，所以脈沉遲、小便清白，所排泄的清澈冰冷，像鴨糞（適宜用附子理中湯加肉豆蔻，或以蒼朮、白朮、陳皮、乾薑、吳茱萸、砂仁、紫蘇為主方，挾帶風邪的也可參考使用），但寒濕泄瀉必須早晚服藥，因為早上服用溫熱藥，到晚上藥力已經耗盡，無法對抗一整夜的陰氣，所以沒有效果，因此夜晚必須再服一次；濕邪兼夾虛證的，是虛泄，人體的清陽之氣本來應該上升，虛弱就會下陷，又被濕邪侵襲阻遏，濕氣盛則氣脫，所以脈細而濡，疲倦無力，遇到飲食就腹瀉，或者腹部不痛，所排泄的無法控制，大多完穀不化（適宜用四君子湯加升麻、柴胡，或升陽除濕湯）；只有濡泄這一證候，又名洞泄，是由於濕邪本身過盛，也就是脾虛泄瀉，由脾土虛弱不能制約水濕，腸胃不固，濕邪反而勝過脾土而致病，所以脈遲而緩、小便不利、身體沉重、腹不痛、腸鳴漉漉、所排泄的多為水液（適宜用四苓湯加蒼朮、白朮，或胃苓湯加草豆蔻）。

李士材說：體液流失過多，嚴重時會發生轉筋，這是因為血液受損導致筋脈拘急。根據這一點，這又是濡泄的變證（適宜用升陽除濕湯）。以上是《內經》所講的各種泄瀉，可以據此詳細審辨。

《難經》又有五種泄瀉，其實與《內經》的證候大致相似：所謂胃泄，是飲食不消化，糞便顏色發黃，這是風邪侵犯濕邪（適宜用胃風湯）；所謂脾泄，是腹部脹滿，肢體沉重，中脘部不適，面色萎黃，洩瀉如注，進食就嘔吐噁心，這是暑邪侵犯濕邪（適宜用香薷飲合桂苓甘露飲，並加重生薑治療）；所謂大腸泄，是吃完飯後就急著大便，大便顏色發白，腸鳴劇痛，這是燥邪侵犯濕邪（適宜用五苓散）；所謂小腸泄，是小便時同時排出膿血，小腹疼痛，這是火邪侵犯濕邪（適宜先用大承氣湯攻下，再用黃連解毒湯加當歸、芍藥治療，然後用芍藥柏皮丸止瀉）；所謂大瘕泄，是裡急後重，頻繁去廁所卻排不出大便，陰莖中疼痛，這是寒濕轉變為熱泄（適宜用八正散加木香、檳榔疏通，然後用天水散一次服下）。

這樣看來，《難經》所說雖然分別歸屬於六氣，但仍然以濕邪為主，這與《內經》的論述不是相符合的嗎？

此外還有風泄，表現為怕風、自汗，或者大便帶有清稀的血液，這是由於春天傷於風邪，夏天感受濕邪，所以腹瀉來勢急暴（適宜用胃風湯），或者腹瀉時風邪內縮，必須用發汗法（適宜用桂枝麻黃湯）。

又有食泄，脈象弦緊，腹痛時就腹瀉，瀉後腹痛減輕（適宜用治中湯，酌情加入木香、砂仁、枳殼、白朮、山楂、麥芽、穀芽、陳皮等藥，並將所傷的食物燒灰服用）。

又有痰泄，脈象滑而類似弦脈，小便少且顏色赤，胸悶食慾減退，日久精神疲憊，這是因為積濕成痰，停留在肺中，導致大腸不固（適宜用二陳湯加海浮石、青黛、黃芩、神麴、薑汁、竹瀝等藥，或者用吳茱萸湯溫服一碗左右，探吐痰涎，腹瀉會在兩天內自行痊癒）。

又有水泄，腸鳴聲如雷鳴，一泄如注，全是水液（適宜用石膏、補骨脂、乾薑、草烏等藥，或車前子湯）。

又有火泄，也就是熱泄，脈象數而有力，腹痛腸鳴，口乾喜歡冷飲、煩渴，小便赤澀，裡急後重如滯下，瀉出稀水，痛一陣就瀉一陣，瀉後仍然覺得澀滯，張仲景稱之為熱自利（適宜用黃芩芍藥湯）。

又有暑泄，因為感受暑邪，出現煩渴、尿赤、自汗、面部垢膩，暴瀉如水（適宜用茹苓湯、桂苓甘露飲，或者以生薑炒黃連為君藥，葛根、升麻為佐藥）；如果暑邪留伏在體內，以致日久形成腹瀉，病情會更重（適宜用玉龍丸）；如果盛暑外傷體表，陰冷內傷中焦，就形成內外受迫的證候（適宜用連理湯）。

又有傷酒泄，平素嗜酒而有積滯，或者一次酒醉而成病，症狀是身體消瘦如骨，不能進食，只要喝一二杯酒，多年不癒（適宜用葛花解酲湯）。

又有滑泄，腹瀉無法控制，久瀉不止，肛門像竹筒一樣開放，晝夜無度（適宜用固腸丸）。其中有的滑泄是由於氣虛下陷引起的（適宜用補中益氣湯），或者大腸滑泄而小便中排出精液的（適宜用萬全丸），這些都不能忽視。

又有飧泄，晚上的飯食叫做飧，難以消化的食物在晚上尤其容易加重，所以這裡的飧泄，專門指的是晚餐不消化而腹瀉，與前面所列的各種飧泄不同。因為這種證候只要減少飲食，一天內就可以止瀉，再用藥物滋養元氣（適宜用八仙糕）。

又有腎泄即五更泄，又名晨泄，也稱瀼泄，根本原因在於腎虛不能固攝封藏之職（適宜用補骨脂、五味子、山茱萸、肉桂、茴香、山藥、茯苓等藥，每天清晨用十枚大栗子煮熟食用，有神奇效果），但也有因為飲食引起的（適宜用香砂枳朮丸），有因為飲酒引起的（適宜用葛花解酲湯），有因為寒邪引起的（適宜用理中湯在晚飯前服用）。

又有脾腎泄，是由於脾、腎二經同時虛弱，早晨腹瀉，傍晚停止，日久精神疲憊、肌肉消瘦（適宜用四神丸）。

又有暴泄，病邪從太陽經傳入太陰經，大腸不能固攝，突然腹瀉，大便像水一樣，其中有少量結成小塊的硬糞，想要起來又再次腹瀉，想要結束卻沒完沒了，小便大多清長，或者身體發冷、自汗、呼吸困難、脈微弱、嘔吐，這是寒證，趕快用重劑溫陽藥（適宜用漿水散）。

又有久泄，厥陰經氣發動，下利不止，脈沉遲，手足冰冷，鼻涕唾液中帶有膿血，這個證候不容易治療，大法認為是風邪內縮，應當用發汗法（適宜用桂枝麻黃湯）。

也有由於真陰虛損、元氣下陷而形成的，如果不滋養根本，就會出現胸悶痞塞、腹部脹滿、小便淋瀝澀痛，多數會導致無法救治（適宜用四神丸、補中益氣湯）。總之洩瀉的各種病證，到這裡已經論述完備，而治療方法也沒有遺漏的了。

李士材九種治療泄瀉的方法，也應當參考。升提、淡滲、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，這些都是治療泄瀉不能離開的法則，只在於根據病情的輕重緩急來選用罷了。總之，這個病症不論新久，都是太陰經受病，不能離開白朮、白芍、甘草這三味藥。如果四季發生的下利，在這三味藥之外，春天加防風，夏天加黃芩，秋天加厚朴，冬天加附子、肉桂。

又必須詳細辨別外證的寒熱，例如手足冰冷、自汗、氣息微弱，即使是夏天也可以酌情使用乾薑、肉桂。

如果口乾煩躁、發熱、胸悶心煩、脈實有力，即使是冬天也可以酌情使用芒硝、大黃。這又需要臨時權衡了。

至於老年人的各種泄瀉，就不能拘泥於滲濕分利的方法。因為人過了五十歲以後，升發之氣減少，沉降之氣增多，如果用滲濕分利的方法，只會使沉降之氣更加沉降，雖然幫助了陰液卻更耗竭了陰液。必須使用升提陽氣的藥物（適宜用升麻、柴胡、獨活、防風、甘草，佐以白朮、附子、補骨脂），這就是所謂的「濕寒之生，以風平之」。又說：「下者舉之」就是這個道理。

至於飯後立即大便，這是脾腎兩虛的緣故。因為人體只有脾與腎相互資助，才能正常運化水穀。如果脾雖然強健能進食，但腎氣不足，真火不能上行幫助胃腐熟水穀，所以飲食下嚥後不能消化，停留在腸道中，因而形成飧泄。治療的方法是使脾腎之氣交通（適宜用二神丸，空腹用鹽湯送服），這樣水穀自然能夠消化，這種病患也就消除了。

【脈法】《靈樞》說：泄瀉病脈象洪大的屬於逆證。《素問》說：泄瀉兼有失血而脈象實的，難以治療。

《正傳》說：泄瀉脈象緩而偶有結脈的，預後良好；脈象浮大而數的，預後不良。

《醫鑑》說：泄瀉脈象多為沉脈。傷於風邪則脈浮，傷於寒邪則脈沉細，傷於暑邪則脈沉微，傷於濕邪則脈沉緩。

《回春》說：泄瀉脈象多沉。沉而遲是寒證；沉而數是火熱證；沉而虛是滑脫證；暑濕引起的脈象緩弱，多發生在夏季。