傷寒（4）

沉遲無力是寒證。剛開始發病時，外在症狀沒有頭痛；沒有身體發熱，但就怕冷，四肢冰冷，或者有腹部疼痛、嘔吐腹瀉。

或者口吐白沫，或者流冷涎，或者發抖面色像刀刮過一樣，拉衣服蜷縮著躺臥，不口渴，或者手腳指甲發青，這是陰經直接感受寒邪，不是從陽經傳來的，要趕快溫補，輕症用理中湯，重症用姜附湯、四逆湯之類。

所以經典說：發熱怕冷是發於陽經，沒有發熱怕冷是發於陰經。證

傷寒這種病，是冬季天氣嚴寒，水結冰地凍裂，而形成了肅殺厲害的邪氣。

身體虛弱的人，觸犯到它，被侵襲後立即發病，叫做正傷寒。

沒有立即發病的，是寒邪藏在肌膚之間，潛伏在榮衛之內，到了春天因溫暖之氣而發作，叫做溫病。到了夏天因暑熱之氣而發作的，叫做熱病。熱病比溫病更重。雖然說是傷寒，其實是熱病，熱病是會出汗的病。

不是季節正常的氣候，春天應該溫暖反而寒冷，夏天應該炎熱反而涼爽，秋天應該涼爽反而炎熱，冬天應該寒冷反而溫暖。這是不在當時卻有那個氣候。所以一年之中，大人小孩生的病都相似。這是季節流行的不正之氣，不是暴烈厲害的邪氣。暴烈發作的疾病，是疫病。

疫病，是從春分到秋分之前，天氣突然寒冷，都是季節流行的寒疫。

又有四季的正常氣候，春天氣候溫和，夏天氣候暑熱，秋天氣候清涼，冬天氣候寒冷。然而正常氣候也能致病。

春天被風邪所傷，夏天一定會發生完穀不化的腹瀉；夏天被暑邪所傷，秋天一定會發生瘧疾或痢疾；秋天被濕邪所傷，冬天一定會咳嗽；冬天被寒邪所傷，春天一定會得溫病。總稱為傷寒。

疾病從外侵入，有時進入陽經，有時進入陰經，都沒有固定的形式。不只是從太陽經開始，到厥陰經結束的說法。

或者有從太陽經開始，每天傳一經，六天傳到厥陰經，邪氣衰弱不再傳變而自行痊癒的；也有不能再傳的；或者有隔過經脈而傳的；或者有傳了兩三經就停止的，或者有始終只在一條經脈的；或者有越過經脈而傳的；或者有剛進入太陽經，沒有形成鬱熱，就直接進入少陰經而形成真陰證的；或者有直接中傷陰經而形成寒證的；有變證的；有脈象變化的；有只取證候不取脈象的；有隻取脈象不取證候的；又有兩陽經、三陽經同時受邪而成為合病的；或者太陽、陽明先後受邪而成為並病的；有每天傳兩經而成為兩感的。因為疾病有標有本，治療有逆治有從治。至於平常的病用平常的方法，道理本來容易知道。

假設有感冒了不當時令的暴寒，而誤認為正傷寒的；有勞力後感受寒邪，而誤認為真傷寒的；有直接中傷陰經的真寒證，而誤認為傳經的熱證的；有溫熱病而誤當作正傷寒治療的；有暑證而誤當作寒證的；有像發狂但其實不是而誤當作發狂的；有血證導致的發黃而誤當作濕熱發黃的；有皮膚出現蚊跡而誤當作發斑的；有陰血被擾動而當作鼻出血的；有譫語而當作狂言的；有獨語而當作鄭聲的；有女勞復而當作陰陽易的；有短氣而當作氣喘的；有痞滿而誤當作結胸的；有心下硬痛，下利純粹清水，而俗稱漏底，卻用燥熱藥治療的；有噦而誤當作乾嘔的；有並病而誤當作合病的；有正陽明腑病而誤當作陽明經病的；有太陽經脈摸不到而就當作死證的；有裡怕冷而誤當作表怕冷的；有表有熱而誤當作裡有熱的；有陰寒至極產生煩躁而誤當作陽證的；有少陰病發熱而誤當作太陽證的；有完全不理解標本概念的。這幾種情況終身都認不清的，到處都是。

心中如果不明白脈象、辨識證候、討論方劑、掌握方法，只是一概胡亂治療，那就是不用刀殺人啊。

就像麻黃湯、桂枝湯這兩個方劑，是張仲景設立用來治療冬季正傷寒的方子，現在的人卻普遍用來治療不合時令的暴寒、溫病、暑證，那就錯得很厲害了。

又將傳經的陰證，當作直接中傷陰經的陰證，耽誤很多人了。

至於寒邪從三陽經依次傳到三陰經的陰證，外表雖然四肢厥冷，體內卻有熱邪。

如果不發熱，四肢厥冷而且怕冷的，這就是直接中傷陰經的寒證。

因為先是從三陽經的氣分開始，然後傳到三陰經的血分，那麼熱邪就侵入很深了。熱邪已經深入，體表雖然厥冷，但體內是真熱邪。經典說：亢盛就會造成危害，承繼才能制約。熱到極點反而會兼有寒的表現。如果先發熱後出現厥逆的，是傳經的陰證。經典說：熱深厥也深，熱微厥也微就是這個道理。所以適宜用四逆散、大承氣湯，看邪氣輕微還是嚴重來治療。

如果剛發病就厥冷，只有寒象沒有熱象，這就是直接中傷陰經的寒證。輕症用理中湯，重症用四逆湯之類來溫補。

經典說：發熱怕冷的，是發於陽經；不發熱怕冷的，是發於陰經。還有什麼可疑的呢？有疾病在一條經脈，已經用了熱藥，卻又用寒藥。

例如少陰證有用白虎湯、四逆散這些寒藥的；少陰證也有用四逆湯、真武湯這些熱藥的。

所以知道用寒藥治療少陰病，是傳經的熱證；用熱藥治療少陰病，是直接中傷陰經的寒證。

辨別名稱確定本質，驗證證候來用藥，那麼治療傷寒的方法就清楚明白了。

傷寒的發汗、攻下、溫補的方法，最不可以輕率。要根據脈象來驗證證候，詢問證候來對照脈象。

太陽經，是陽證的表；陽明經，是陽證的裡；少陽經，在兩陽經與三陰經之間；太陰、少陰、厥陰，又處在裡面，總稱為陰證。

發於陽經，則太陽經是首先發病的；發於陰經，則少陰經是首先發病的。

太陽經怕冷而少陰經也怕冷，太陽經的脈象多浮，少陰經的脈象沉細，與其他症狀也自然不同。

發熱怕冷，身體疼痛；或者自汗，或者無汗，這是表證，可以發汗。不怕冷，反而怕熱，手掌心、腋下濕潤出汗。

口乾咽喉乾燥，高熱腹部脹滿，小便正常，不白也不減少，而大便閉結堅硬，這是裡證，可以攻下。

四肢厥冷、蜷縮安靜，自發性腹瀉、煩躁而沒有身體發熱頭痛，這是陰證，可以溫補。單浮脈以及浮洪、浮數、浮緊的，這是表證的脈象。

滑、實、弦、緊，中間帶數而旺盛的，這是裡證的脈象。

在表的，邪氣傳到榮衛之間；在裡的，邪氣進入胃腑內。胃腑以下，少陽經處在那裡。如果依次傳到三陰，那就是邪氣到了臟腑。榮和衛所在的位置，是表，也都可以發汗。但是自汗的是傷風。

風邪傷害衛氣，衛氣運行在脈外，其脈象浮緩而病還淺，就用桂枝湯扶助陽氣而輕輕發汗。沒有汗的是傷寒。

寒邪傷害榮血，榮血運行在脈中，其脈象浮緊而病稍微深，就用麻黃湯扶助陽氣而較重發汗。榮衛固然是表，胃腑也可以算作表。

然而以腑臟來區分表裡，那麼在腑的叫做表，在臟的叫做裡。胃屬於腑，可以說是表。

如果結合榮衛、臟腑來劃分，那麼表是榮衛運行的部位，裡是胃腑所主管的部位，而臟又比裡更深了。審察脈象詢問證候，辨別名稱確定經脈。

確實知道它是表邪就發汗，確實知道它是裡邪就攻下；確實知道它是陰病就溫補。

表有邪，就是陽虛陰盛，而發表的藥是溫性的；裡有邪，就是陰虛陽盛，而攻裡的藥是寒性的；陰經受邪，就是臟病，而溫補的藥是熱性的。

這三種方法，貴在恰到好處，否則寧可藥力不夠，也不可太過。恰到好處是上等，藥力不夠是次等。如果太過，那就是下等了。所謂恰到好處，就是這樣發汗，那樣攻下，又那樣溫補。桂枝湯、承氣湯用下去沒有差錯；姜附湯、理中湯用上去一定準確。重的用藥緊，輕的用藥輕。不違背陰陽，深合規矩。所以說恰到好處是上等。寧可藥力不夠，是指證候與脈象大體相同而略有差異，名稱與證候看似不同而實質相同。

應當用五成發汗的藥力，卻用三成的藥劑來發散；應當用五成攻下的藥力，卻用三成的藥劑來引導；應當用純剛的藥溫補裡寒，卻用稍微溫補的藥劑來扶持。

還不可以發汗攻下的，給他和解；還不可以立刻溫補的，暫且安定其中焦。

如果還不行，就在中間增減藥量，細細地加以消化詳察，慢慢地使其條理分明。

雖然沒有立刻痊癒，也沒有傳變，所以說寧可藥力不夠是次等。太過的做法，是粗淺的醫者不知深淺，輕舉妄動的人做的。

或者詢問證候卻不了解脈象，或者執著脈象卻不與證候對照，或者不分名稱與實際，或者拘泥於發病天數。這就有發汗、攻下太早的失誤。

更嚴重的推託說：不問陰陽，應當發汗反而攻下，就會形成痞證、結胸、心中懊憹；應當攻下反而發汗，就會形成譫語、亡陽動經、下厥上竭。

至於陽厥類似陰證之類，只用剛猛的藥劑投治，這是火上澆油，導致舌頭捲縮、陰囊收縮，煩亂可怕。性命最為寶貴，可以輕易嘗試嗎？所以說：如果太過，那就是下等了。

大體上治療傷寒有法則，與其他疾病不同，條例審慎準確，藥服下病就消除，七劑藥稍有差錯，生死立刻判別了。

古人處方立論，說可發汗，可攻下，可溫補，可和解，可少量給藥，可急下，可隨證滲利泄熱。

以及先溫其裡，然後再發其表；先解其表，然後再攻其裡。

只有智慧的人如同網提綱領，有條理不混亂，這本是中等水平醫者的事。就像班固所說的有病不吃藥，應當得到中等的醫治。許仁則認為堅守度過七天，最是得當的計策。這難道不是寧可不及的意思嗎？王叔和擅長脈診，而尚且以承氣湯為戒。

初虞世擅長方劑，而論述傷寒這一節，並且說麻黃湯、桂枝湯，如果不是深通其道的人就不敢使用。這不又是對太過者的告誡嗎？議論到這裡，就知道古人立論非常嚴謹。像傷寒發汗、攻下、溫補的方法，本來就有確定的論述了。

經典說：傷寒六七天，眼睛看東西不清楚，沒有表證，脈象雖然浮，也有可以攻下的情況；少陰病兩三天，沒有表證、裡證，也有可以發汗的情況。陰證四肢逆冷，按理應當用溫藥。而四逆散中有柴胡、枳殼，這難道是胡說嗎？

回答說：醫者在九流之中，不是通達靈活的人，不足以與他討論。為什麼呢？

脈象雖然浮，卻可以攻下的，是因為沒有表證裡證，而是指六七天大便困難。假使大便不難，難道可以輕易攻下嗎？

少陰病也有可以發汗的，是指陰證剛發病，就屬於少陰，反而發熱。

少陰本來沒有熱，現在反而發熱的，是表證還沒有解除，所以用溫藥，稍微取一點汗。假使身體不發熱，難道可以輕易發汗嗎？

四逆湯用乾薑、附子，四逆散用柴胡、枳實，一個熱一個寒，都主治四肢厥逆，本來就不相同。然而傳經的邪氣，與陰經受邪剛發病就厥冷的不同。

所以四逆散用寒藥，主治先陽經後陰經的；四逆湯用熱藥，主治陽氣不足而陰氣有餘的。難道敢一概看待陰經厥逆，全都用溫法嗎？

不僅如此，傷寒有剛得病時，脈象沉數，外在症狀有腹痛，口乾咽喉乾燥，這就是陽熱亢盛侵入內部的證候。

醫者應當用攻下劑來治療，不可一概認為是第一天、第二天的太陽經證而用發表法。

前面所說的陰證傷寒，從剛發病以來，就見到脈沉，四肢厥冷怕冷，更沒有頭痛，這就是少陰受病的證候。

醫者應當用乾薑、附子之類來溫補，又不可一概按照三陰次序傳變，認為先太陰而後少陰。

張仲景論述說：發病天數雖然多，只要還有表證，而脈象浮的，仍然可以發汗；發病天數雖然少，如果有裡證，而脈象沉實的，就必須攻下。可見天數不可以拘泥到這個程度。孫思邈說：服了承氣湯得到瀉下，謹慎不要中途補益。熱氣得到補益會再次形成，這是針對實熱而言的。

王叔和也有說：虛熱不可攻下，熱去了寒就會起來，這是針對虛熱而言的。兩個人的話，途徑不同而結論相同。可見虛實不可不辨到這個程度。又何況寒、溫、熱，本質相同而名稱不同。暑、濕、風，種類不同而有兼雜的病。

不同的邪氣相承接，其他邪氣並發作，表證之中有不可以發汗的，裡證之中有不可以攻下的。三陰可以溫補，但與攻下積滯的證候不同。

表證和裡證同時出現，與半表半裡沒有表裡之分不同。傷寒、傷風，脈象和證候互相出現。中暑、熱病，相似難以辨明。

陽明經本來多汗，卻有反而無汗的情況；少陰經本來無汗，卻有反而自汗的證候。

或者陰氣極盛而發煩躁，陽氣極盛而發厥冷，陰證類似陽證，陽證類似陰證，差之毫釐，謬以千里。

又有痰證、食積、虛煩、腳氣，證候類似傷寒，不可以用傷寒的方法來拘泥。必須要心領意會。

通達變化知道機要，體會認證的精確，運用發方的恰當，那麼縱橫應對，有多少不會糊塗呢？孔子說：可以與他一起學習道理，但未必可以與他一起堅守，未必可以與他一起權變。這個說法，也在於人自己權衡罷了。