十六、下利

【脈】 脈象滑，但按下去卻虛弱無力、好像要斷絕的人，一定會腹瀉。寸脈反而浮而數，尺脈卻自然澀滯，一定會拉出清澈的膿血。脈象沉而弦的，會有裡急後重（想拉又拉不出來）的感覺。脈象時而小、時而大的，表示腹瀉還沒有停止。

脈象數，如果稍微發熱，自己出汗的，會自行痊癒；假如脈象又轉為緊，一定是病還沒有解除。

脈象微弱，如果又帶有數象，會讓腹瀉自行停止，即使發熱也不會致死；脈象反而轉為弦，發熱，身體出汗，就會自行痊癒。

脈象摸不到，手腳冰冷，用艾灸治療後手腳回暖的可以活；如果脈象沒有恢復，反而出現輕微氣喘的就會死。脈象遲而滑的，是實證。

腹瀉沒有停止，應當用瀉下的方法治療；脈象數而滑的，是有積食，應當用瀉下的方法。腸澼（痢疾）拉出白色泡沫，脈象沉的可以活，脈象浮的會死。腸澼拉出膿血，脈象懸絕（搏動無根）的會死，脈象滑大的可以活。又，脈象沉小而流連不斷的可以活，脈象數大而有熱象的會死。腸澼導致抽筋，脈象極數的會死。凡是各種痢疾、泄瀉如水注下，脈象沉小的可以活，脈象浮大的會死。身體發熱的會死。

或者胡言亂語，或者腹部堅硬疼痛，脈象沉而緊的，可以用瀉下法；脈象遲的，可以用溫補法。

腹瀉不想吃東西，是有積食；腹部脹滿疼痛，是寒性積食；腸道堅硬、心下部位也堅硬，是實證，這些都可以用瀉下法。

腹瀉，脈象遲，腹部拘急疼痛、腸鳴，心中急迫、肛門疼痛，這些都可以用溫補法。

傷寒病而腹瀉，寸關尺三部都摸不到脈，只有尺脈偶爾稍微顯現，脈搏再次搏動時向上應手，這是腎氣尚存的表現。如果身體已經損傷而脈搏不來，就會死。

【病因】 從風、濕、熱的角度來討論，是因為火氣旺盛而導致肺金之氣耗散，只有肝木和心火過旺，進而損傷了脾土。

病情輕微的會出現完穀不化的泄瀉，身體發熱，脈象洪大，食物不能消化；嚴重的就會腹瀉膿血。經典說：春天被風邪所傷，夏天一定會發生完穀不化的泄瀉。又說：各種腹瀉，都屬於濕邪。又說：腹瀉排出稠黏的物質，都屬於火邪。又說：腹瀉膿血，都屬於滯下（痢疾）。

【證候】 前面所說的證候，都是熱證、實證。禁忌使用龍骨、赤石脂、罌粟殼這類的藥物。

虛證的泄瀉，水穀有時消化有時不消化，沒有裡急後重的感覺，只覺得疲倦困乏，脈象弦而澀的就是這種情況。適合用溫補的方法治療。

【治療】 治療方法，病情重的用大黃湯為主方，病情輕的用黃芩芍藥湯為主方。裡急後重的適合用瀉下法，是因為有東西凝結墜滯在腸道。

體內有熱，脈象洪大得很厲害，適合用瀉下法；但如果脈象只是洪大，卻不怎麼有力，就不適合瀉下。另外，如果大腸經的氣機不暢通，可以加入木通、檳榔、木香。

腸道疼痛就適合用調和法，胃氣不和，應當用茯苓、當歸、芍藥來調和。身體沉重就要祛除濕氣，脈象弦就要祛除風邪。風氣因擾動而內陷，用大柴胡湯為主方治療。膿血稠黏，用藥性較重的藥物來清除它，這是因為熱邪太盛的緣故。身體發冷、自汗，用藥性較烈的藥物來溫補它。有一種情況是突然腹瀉而沒有聲音，身體發冷、自汗。

小便清澈通利，大便失禁，呼吸困難，脈象沉微，氣喘嘔吐，即使有裡急後重的感覺，這是因為寒邪在體內而導致陽氣渙散。可以用溫藥來安定病情，漿水散就是這樣的方劑，這屬於少陰病。風邪內陷收縮，適合用發汗的方法。

有厥陰病腹瀉不止，脈象沉而遲，手腳冰冷，吐出或排出膿血，這很難治療，適合用麻黃湯、小續命湯來平定。治法上說：這是因為有表邪內陷，應當疏散表邪，病情就會安定了。李東垣使用升舉陽氣的方法也是這個道理。鴨溏（大便如鴨糞）這種泄瀉，適合用溫法。又說，腹瀉而夾雜有結糞，屬於太陰病。有裡實證的要用瀉下法。或者裡急後重，或者因為食積和氣滯下墜，都要用瀉下法。病邪在上部的要用湧吐法。比如痰氣在上部，湧吐出來就能安穩；病邪在下部的，要用瀉下法清除它。大的治療原則是：要排出的病邪就順勢推送它，亢盛的病邪就調和它，太過的就制止它。

假如怕冷發熱，腹部不痛，以加茯苓為主；腹痛厲害，加當歸，並加倍使用芍藥。

如果出現血，加黃連；或者發熱怕冷，不用黃芩就不能止住，這是上部的出血。

如果怕冷、脈沉、腰痛，或者白痢、下腹部疼痛，或者出血，不用黃連就不能止住，這是中部的出血。

或者怕冷、脈沉，先出血後排便，不用地榆就不能止住，這是下部的出血。

痢疾，有風、濕、熱、寒、虛等不同病因，以及滯下、噤口痢、疳痢、瘵痢、濕蝕瘡等不同名稱，病症雖然相似但病因不同。

血痢，有瘀血、血枯、肺痿、風血酒痢等不同，證候雖然相似但病因不同。

泄痢是否為積滯的辨別 泄痢有固定的發作時間，或者病程雖久也是如此，或者病程雖久但精神沒有衰敗也是如此，都應該用驅逐積滯的方法，這就叫做滯下。

有一個人，年齡六十歲。因為憂慮患了滯下，排出褐色大便，腹部輕微疼痛，裡急後重頻繁發作，食慾大減，身體微熱，脈象弦而澀，似乎有點數而稍長。這不是真正的滯下，而是憂慮所致，屬於心血虧虛、脾胃虛弱。用四物湯和四君子湯合方治療而痊癒。

有一個人，年齡三十歲，生活優渥。秋天患了滯下，腹部劇烈疼痛，左脈弦大好像帶數，右脈也是這樣，稍微減弱一些，重按下去又好像有點緊。

這是因為酒醉飯飽之後又吃了寒涼的東西，應當作虛寒證來治療，於是用了四物湯，加上桃仁、紅花，去掉地黃，加入人參、白朮、乾薑，煎藥時加入薑汁、茯苓，一個月就痊癒了。

黃芩芍藥湯 治療泄瀉痢疾，腹部疼痛，裡急後重，身體發熱，脈象洪而數。

芍藥、黃芩（各一兩），甘草（五錢）。腹痛加少許肉桂。大黃湯 治療前面所述證候中病情嚴重的。大黃一兩，用酒浸泡半天，煎煮後服用，以腹瀉通利為度。

芍藥湯 治療腹瀉膿血，裡急後重。運行血分，那麼大便中的膿液自然會平息；調理氣機，那麼裡急後重自然會消除。

芍藥（一兩），當歸、黃連（各半兩），甘草（炒過）、木香、檳榔、桂枝（各二錢），黃芩（半兩），大黃（三錢）。

白朮芍藥湯 治療脾臟受到濕邪侵襲，導致水樣腹瀉，腹部輕微脹滿，身體睏倦虛弱，突然腹瀉無數次。白朮、芍藥（各一兩），甘草。

腹痛厲害，加黃芩、桂枝；脈象弦、頭痛，加蒼朮、防風；大便出血，加蒼朮、地榆，瘙癢的加藥同上；如果心下痞塞脹滿，加枳實。

黃連湯 治療大便出血，腹中不痛的，叫做濕毒下血；腹中疼痛的，叫做熱毒下血。

當歸（半兩），大黃（二錢半，如果是熱毒就加上），芍藥，肉桂（腹痛就加上）。訶子散 治療虛弱滑脫，久瀉不止。

黃連（三錢），木香（半兩），炙甘草（三錢），訶子皮（生的和熟的各半兩）。用白朮芍藥湯送服。桃花湯 治療寒性痢疾腹痛，排出像魚腦一樣的白色物質。赤石脂（煅燒過），乾薑（炮製過），做成餅狀丸藥，用米湯送服。

漿水散 治療突然腹瀉如水，身體發冷，脈象微弱，呼吸短促，嚴重的還伴有嘔吐、劇烈疼痛。

半夏（一兩），炮附子、乾薑（各五錢），桂枝（五錢），炙甘草（三錢），高良薑（二錢半）。

以上藥材研磨成末，每次取三到五錢，用漿水兩盞，煎煮至一半，連藥渣一起趁熱服用。小續命湯 治療風邪積滯引起的痢疾。龍芽草、劉寄奴、椿皮丸 治療風邪內陷。香連丸 止痢。

燥濕和血湯 治療腸澼下血，血液混合成一片，腹中劇烈疼痛。這是因為陽明經氣逆亂，熱毒造成的。以下方劑出自李東垣。

地黃（生的和熟的各半兩），牡丹皮（半錢），白芍（一錢半），當歸（二錢），甘草（生的半錢，熟的一錢），黃耆（一錢），升麻（七錢），蒼朮、秦艽、肉桂（各三錢），橘皮（二錢）。作為一劑服用。

升麻補胃湯 治療前面所述的證候，但腹中不痛，腰部感覺沉重，這是陽明、少陽經的血分證，叫做濕毒下血。效果勝過治療老年人的久痢。

升麻（一錢），羌活（二錢），獨活、柴胡、防風（各五分），葛根（三錢），肉桂（少許），白芍（一錢半），當歸（三錢），丹皮（半錢），地黃（生的和熟的各半錢），炙甘草（半錢），黃耆（一錢），槐花（用來治療濕毒），青皮。作成兩劑服用。

益智和中湯 治療前面所述的證候，但腹中疼痛，皮膚怕冷，脈象都弦，按下去無力，關脈尤其緊弦，肌表陽氣部位感覺發涼，喜歡用熱的東西熨燙，這是內有寒邪的明證。

升麻（一錢半），葛根（半錢），白芍（一錢半），炙甘草（一錢），桂皮（四錢），益智仁（五分），當歸（一錢），黃耆（一錢），牡丹皮（炙過），柴胡、半夏（各五分），乾薑（炒過），肉桂（一錢）。

茯苓湯 治療因為飲用冷水受傷，轉變成白痢，腹內疼痛，食慾減退。

茯苓（六錢），澤瀉（一錢），當歸（四錢），蒼朮（二錢），生薑（二錢），黃芩（三錢），肉桂（二錢），豬苓（六錢），甘草（半兩，炙過），芍藥（一錢半），升麻、柴胡（各二錢）。止痢神丸

川黃連、吳茱萸、罌粟殼（用淘米水浸泡三天。再用酒浸泡七天，炒乾，和前面兩味藥一樣，都用這個方法炮製）。

以上藥材研磨成末，做成丸藥。熱證用甘草湯送服，寒證用生薑湯送服八十丸。小柴胡去參湯 治療全身發熱，兼有外感。沒乳丸 治療瘀血痢。乳香、沒藥、桃仁、滑石，佐以木香、檳榔。用蘇木湯送服。保和丸 治療食積痢。噤口丹 治療噤口痢，嘔吐不能進食；也治療痢疾引起的嘔吐食物。

枇杷葉（十張，用蜜炙過），縮砂仁（十個，磨成末）。用熟蜂蜜調和，塗抹在口上。半夏（四錢），人參（八錢）。

用生薑煮過後烘乾，焙乾磨成粉末。用薑粉加入香附，做成丸藥服用。如果黃連用得多，就多加人參煎湯來喝。大承氣湯 治療腹瀉不想吃東西。

許學士說：凡是痢疾腹痛，以白芍、甘草為君藥，當歸、白朮為佐藥。見到出血的前後，要根據三焦的熱象來論治。凡是治療痢疾，小便清白、不澀滯的是寒證，小便赤黃、澀滯的是熱證。

另一種辨別方法，食物沒有消化而且顏色沒有改變，嘔吐物和排泄物有腥臭味，感覺沉靜清澈寒冷，小便清白不澀，身體涼而不渴，脈象微細而遲的，這是寒證。

穀物雖然沒有消化但顏色改變不是白色，心煩口渴，小便赤黃或者澀滯的，這是熱證。凡是食物能夠消化，不管其他證候和顏色如何，就可以判斷為熱證。寒性泄瀉而食物能夠消化的情況，是從來沒有的。

因為飲食積滯受傷的，稍微加大黃；腹部脹滿的，加川厚朴；口渴的，加白茯苓；腹痛的，以白芍、甘草為主藥。

冬天，用白芍藥一半、白朮一半；夏天，用炮製過的黃芩。

先看到膿血，後看到大便的，以黃柏為君藥，地榆為佐藥，加當歸尾；先看到大便而後有膿血的，用炮製過的黃芩、當歸梢；膿血混合一起拉出的，用炮製過的黃連；大便時腹部不痛，白芍用量減半；身體疲倦。

眼睛不想睜開，口不能說話，加黃耆、人參；身體沉重的，用炮製過的蒼朮；不想吃東西的，加木香、藿香。其他用藥同上。