治法合論（2-1）

表症用發汗法治療，這是常規做法，但也有適合先用補法的情況。許叔微治療同鄉人邱生，患了傷寒，出現發熱、頭痛、煩躁口渴的症狀，脈象雖然浮數但沒有力氣，尺脈以下的部位脈搏遲緩而微弱。

許叔微說：「這雖然是麻黃湯的適應症，但尺脈遲弱，張仲景說：『尺脈遲的，是營氣不足，氣血衰少，不可以發汗』。」於是在建中湯裡，加入當歸、黃耆一起給病人服用。

第二天脈象還是如此，他的家人十分焦急，日夜催促使用發汗藥，幾乎到了態度惡劣的地步。

許叔微忍耐下來，只用建中湯調養營氣罷了。到了第五天，尺脈才有反應，於是才施用麻黃湯。喝完第二劑，病人出現發狂的現象，過了一會兒稍微安定，稍微睡了一下，汗就已經出來了。確實知道這件事真的很難。

張仲景雖然說，不要避諱早晚，應該立即治療，但醫生也必須顧及病人的表裡虛實，等待合適的時機。

如果不依照先後次序，即使暫時獲得安穩，也會損傷五臟，縮短壽命，這有什麼可貴的呢？

重症要緩慢地治療，這是用藥的詳盡審慎之處。但也有不得不用急切方法的情況。

喻嘉言治療朱孔陽，年齡二十五歲，身體清瘦，一向生活安逸。夏天因為打官司，在正午時分奔走，濕熱之邪與體內鬱結的火氣相合，形成了痢疾，日夜拉肚子一兩百次，無法起床。

用粗紙鋪在褥子上，頻繁地更換，只能喝水而無法進食，疼痛非常劇烈，肛門像被火烙一樣，揮舞手腳，躁動不安，無可奈何。

喻嘉言診他的脈，脈象弦緊勁急，不會因手指按壓而改變，對他說：「這個病症是一團毒火，蘊積凝結在腸胃之間，其勢頭如同火燒，救火必須在片刻之間。如果拖延到兩三天以後，腸胃就要朽爛了。」

於是用大黃四兩，黃連、甘草各二兩，放入砂鍋內煎煮，藥湯一滾開就馬上喝下。喝下後人事稍微安定了片刻，不一會兒又開始躁動不安，一天一夜喝到二十多碗，大黃都已經煎化了，黃連、甘草也都煮到沒有藥汁了。

第二天病人再次要求之前的藥，喻嘉言診斷完畢，看到脈勢稍微柔和，知道病可以治癒了，只是使用急迫的方法，而不用藥性猛烈的藥物。於是改用生地、麥冬各四兩，另外研磨取出生汁；並用花粉、丹皮、赤芍、甘草各一兩，煎成湯藥後和入生汁，讓病人大碗地喝下去。

因為他病情來勢兇猛，全身的津液，隨之急速耗竭，如果等到下痢停止，然後再來滋生津液、養護血液，那麼乾枯的狀態就難以恢復了。

現在脈勢既然已經減弱，表示火邪都已退去，不專門治療痢疾，痢疾自然會停止。怎麼可以拘泥於（生地、麥冬是）滋潤黏滯的藥物，而不緊急使用呢？服用此藥後，果然下痢完全停止，只是留下一點點氣沫罷了。慢慢調養了十多天，才能進食穀物。治療熱邪引起的急症，怎麼可以沒有這種緊急的治法呢！

在暑熱當令的季節發病，這種情況容易辨別；但是伏暑的病症，到了冬季才發作的，更加不能不仔細辨別。

吳茭山治療一位婦人，在冬季感受疾病，出現怕冷發抖、發熱、厭食、乾嘔、大便想解又解不出的症狀。各位醫生都認為是虛弱、痰飲，用二陳湯、補心丹等藥物治療，沒有效果。

拖延了半個月，吳茭山診斷她的脈象，虛弱而無力，類似於中暑，大家不認為是這樣。

深入追問病因，那個婦人說：「因為天氣寒冷，換穿棉衣，拿了一床棉套蓋上，不一會兒就覺得煩躁口渴，發冷發熱並嘔吐，一直持續到現在。」吳茭山說：「確實是中暑了啊！」

大概是棉套在盛夏時曬過，夾帶著暑熱之氣收入箱子裡，一定有暑氣尚未散發。現在人身體虛弱，接觸到它容易受病，所以病症是這樣。那婦人說：「是的。」於是開出黃連香薷飲，喝了兩劑就痊癒了。

凡是疾病在危急的時候，必須想出奇招才能取勝，這樣才能迅速痊癒。李瀕湖治療外甥柳喬，他平素因過度飲酒和女色而生病，下體極度脹痛，大小便不通，無法坐臥，站著哭泣呻吟了七天七夜，用通利二便的藥物沒有效果，於是派人去請教李瀕湖。

李瀕湖說：「這是濕熱之邪，滯留在精竅通道，阻塞脹滿了道路。疾病不在大腸和膀胱，而是在前後陰之間，所以前面阻礙小便，後面阻礙大便。」

於是用楝實、茴香、穿山甲等藥物，加入加倍的牽牛子一起煎煮服用。服用一劑後病情減輕，三劑後就平復了。

喻嘉言治療葉茂卿的兒子出痘瘡，痘漿沒有充分形成，痘殼很薄。兩個月後，還有痘瘡粘著皮肉沒有脫落。一天晚上，突然腹痛，大聲喊叫後昏厥過去。

喻嘉言用梨汁加入溫開水灌他，立刻就甦醒了。過了一會兒又痛得昏過去，灌了梨汁又甦醒。於是用黃芩二兩煎成湯藥，和入梨汁給他服用，疼痛停止了。喻嘉言讓他製作膏藥頻繁服用，但沒有聽從。之後他的腹部忽然脹大得無可比擬，一天晚上疼痛呼叫，小腸從肚臍突出五寸，交纏扭結各二寸半，形狀像竹節壺頂，陰莖扭曲摺疊長達七八寸，明亮得像燈籠，這種外部症狀從來沒有聽說過。喻嘉言知道這是因為肺熱導致氣機壅塞不通，仍然為他治療。

用黃芩和阿膠兩味藥，清除肺的熱邪，滋潤肺的乾燥。每天服用十多劑，三天後才開始有小便，五天後水道通暢清利，肚臍收斂，腫脹消退，完全痊癒了。

凡是疾病拖延日久，藥物剛開始用時有效，繼續使用卻沒有效果的，必定要尋求疾病的根本原因來治療。

柯韻伯治療孫介夫，他在春天得了咯血的病，剛好轉又復發。起初服用黃芩、黃連而痊癒，接著再用這些寒涼藥就沒有效果了，換用人參、黃耆後又痊癒了。

後來用溫補藥沒有效果，再用寒涼藥又沒有效果，因此去請教柯韻伯。柯韻伯說：「這是沒有尋求到疾病的根本啊。凡是用寒藥治療反而發熱的，應當從滋陰著手，這就是所謂的『求其屬』（尋找疾病的歸屬）。」

您的病是陰虛而陽氣旺盛，用寒涼藥治療，陽氣稍微衰退，所以病情稍微好轉。再繼續用寒涼藥，陽氣也跟著虛弱，所以用溫補藥病情又稍微好轉。

再繼續用溫補藥，陰氣更加虛弱；再反過來用寒涼藥，則陰陽都虛弱了。所以疾病纏綿不癒啊！

哪裡知道臟腑的根本，各自有主司寒、熱、溫、涼的屬性呢？必須增強腎水（滋陰）來制約過亢的陽火（陽光），這才是符合法則的治法。

於是制定了加減腎氣丸這個方子。服用一劑後，氣喘咳嗽就平穩了；服用第二劑後，精神爽朗了。

生活優裕的人多半體質虛，粗茶淡飯的人多半體質實，這是常規情況，但也有例外不同的。

富貴的人，因為讀書明理，不乏善於修身養性的。而且富貴有兩種：創業時期的富貴，多半是由艱難困苦中得來的，血脈筋骨比較充實。等到傳了一兩代之後，就只專注於生活安樂享受罷了。

貧賤的人，因為飢餓勞累，最容易得內傷症；因為憂愁困苦，最容易得七情病。而且貧賤有兩種：天生就貧賤的人，他們的心境比較安定；最終貧賤，但最初本來並不貧賤的人，他們的心境不安定。《素問》中所說的「脫營」、「失精」這兩種義理，不可以不知道。

關於南北地域的差異的說法，也不可以拘泥。王節齋說：「李東垣是北方醫生，羅謙甫學習了他的醫術而在浙江聞名。朱丹溪是南方醫生，劉宗厚繼承了他的學說而在陝西聞名。」

方中行說：「東南地區的人，何嘗不會感受當地的風寒之邪而生病？西北地區的人，難道就不會感受當地的暑濕之邪而生病嗎？」

假設有一個人，正氣已經被耗損而邪氣正旺盛的時候，將要顧護他的正氣而進行補養呢？還是先針對他的邪氣進行攻擊呢？見解如果不準確，就關係到生死，這就是為什麼應該謹慎的原因。正氣是根本，邪氣是枝末。如果正氣已經虛弱，那麼即使邪氣很旺盛，也不可以攻伐。

因為恐怕邪氣還沒去除，正氣就先脫散，在呼吸之間就會發生變故，那時就措手不及了。

所以治療因虛而導致的病邪，應當先顧護正氣，正氣存在就不至於造成危害，而且補養之中自然含有攻邪的意義。因為補陰就是用來攻熱邪，補陽就是用來攻寒邪。

世上沒有正氣恢復了而邪氣還不退去的情況，也沒有正氣耗竭了而生命不危險的情況。

如果實在不得已，也應當考量病情的緩急，暫時採取權宜之計，用藥從少還是從多，把攻邪的意圖寓於扶正之中，這樣就可以了。這是治療虛證的原則。

如果正氣沒有損傷的人，即使邪氣微弱，自然也不應該補養。因為補養恐怕正氣沒有得到幫助，邪氣反而更加旺盛，這正好等於把兵器借給強盜，把糧食供給盜賊。所以治療實證，應當直接去除他的病邪，病邪去除身體就安寧了。只是治法貴在專一精當，就能迅速見效，這是治療實證的原則。

總而言之，能夠承受攻伐藥物的，才是實證。實證可以用攻法，有什麼好顧慮的呢？

不能承受攻伐藥物的，就是虛證。正氣一旦耗去就不再回來，這怎能不讓人心寒？這是邪氣與正氣的本末關係，不可以不知道。只是假虛的病症不多見，而假實的病症最多。假寒的病症不難治療，但假熱的病症治療時卻很多失誤。

然而實證多半有熱，虛證多半有寒。正如朱丹溪所說：「氣有餘便是火」，所以實證能承受寒涼藥；而我補充說：「氣不足便是虛」，所以虛證能承受溫熱藥。

世上有人不明白真假虛實的道理，卻自稱懂得醫術，我是不敢認同的。