雜症合論（2-1）

咳嗽這個病症，分為外感和內傷。張景岳說：外感引起的咳嗽，一定是從皮毛侵入的。

皮毛與肺相合，凡是外邪侵襲，必定首先侵犯肺臟，如果長時間不痊癒，就會從肺傳到五臟。內傷引起的咳嗽，必定起於陰分。

肺屬燥金，是水的母親，陰氣在下虧損，陽氣就會在上孤立，水乾金枯，火氣過於乾燥，肺燥就會發癢，發癢就會咳嗽不止。朱丹溪說：上半日咳嗽的，是胃中有火。黃昏咳嗽的，是脾肺氣虛。

午後咳嗽的，是腎中的陰火。徐叔拱說：咳嗽因外感六淫，鬱結化火，必定是六淫相互結合；內傷五臟相剋，必定是五邪相互合併。有這些不同，而其中又有收斂和發散兩種治法。

收斂，是指收斂肺氣；發散，是指解散寒邪。應該收斂卻用發散，就會使肺氣虛弱，一時發散而耗泄正氣，危害不輕；應該發散卻用收斂，就會使肺中的寒邪一時被收住，危害也不小。

例如感受風邪咳嗽，已經發散之後，體表虛弱又感受寒邪，虛弱與邪氣相合，又變成喘咳。如果想散風，就會更加加重肺氣虛弱；如果想收斂，就會更加阻滯邪氣。

應當先用輕劑解除，再逐漸收斂，這樣肺不至於虛弱，邪氣不至於阻滯，喘咳自然就停止了。

李辰山說：朱丹溪將麻黃、人參一同使用，稱之為一散一補。凡是表邪侵入肺臟，沒有及時疏散，導致常年咳嗽，各種藥物都沒有效果，如果不用麻黃，終究難以搜逐，即使是虛勞咳嗽也是如此。

火氣浮越在肺，用帶節的麻黃，配合貝母收效，人們懷疑並且畏懼它，為什麼不參考朱丹溪的說法，再仔細思考呢？

肺痿是因為肺受到火熱燻灼，時間久了肺竅都閉塞，喉嚨有時發癢有時生瘡，咳嗽帶有血點，痰中帶有紅絲，肺的六葉於是日益焦枯而形成痿症。

張仲景的復脈湯、《千金要方》的生脈散、錢氏的阿膠散、喻嘉言的清燥救肺湯，都可以選用。

肺癰是由於氣血混雜，壅塞滯留不能運行，張仲景的葶藶大棗瀉肺湯、《千金要方》的葦莖湯，都是重要的方劑。

又考察喻嘉言治療肺癰，都用靈活的方法來周旋，因為肺癰不可用補藥，而脾虛又不能滋生肺氣，肺燥喜歡用潤藥，而脾滯又難以運化飲食。

今天脾虛到極點，不思飲食，就在清肺藥中，稍微加入人參末來補脾；明天肺燥到極點，咳嗽氣逆加重，就在清肺藥中，稍微加入阿膠來潤燥。

血證有傷陽和傷陰的分別。柯韻伯說：氣在上焦陽分亢盛，就會損傷陽絡，血隨著氣向上溢出到口鼻，用桃仁承氣湯來攻下；血隨著氣向下陷到大小便，用補中益氣湯來提升。氣有餘必定挾帶火邪，應當用苦寒藥來涼降其氣；氣不足就會挾帶寒邪，適宜用甘溫藥來補益其氣。這是調氣的大法。又說：血從心臟來的，用補心丹為主方；從脾臟來的，用歸脾湯為主方；從肺臟來的，用生脈散為主方；從腎臟來的，用腎氣丸為主方。這是補血的大法。

劉宗厚說：四物湯，這只是針對血病而選用血藥之類的方劑。

如果氣虛血弱，又應當遵循古人血虛用人參來補的方法，陽氣旺盛就能夠產生陰血。

輔助補血的藥物：像紅花、桃仁、蘇木、丹皮、血竭，是血滯時適宜的；蒲黃、阿膠、地榆、百草霜、棕櫚灰，是血崩時適宜的；蓯蓉、瑣陽、牛膝、枸杞、龜板、夏枯草、益母草，是血虛時適宜的；乳香、沒藥、五靈脂、凌霄花，是血痛時適宜的。

乳酪、血液之類的物質，是血燥時適宜的；生薑、肉桂，是血寒時適宜的；苦參、生地汁，是血熱時適宜的。

繆仲淳說：治療吐血有三個要訣：應該活血，不應該止血；應該補肝，不應該伐肝；應該降氣，不應該降火。

葉天士說：凡是咳血的脈象，右手堅實的，治療在氣分，是震動胃絡所引起的，適宜用清淡之味調養胃陰，例如生扁豆、茯神、北沙參、薏苡仁之類；左手堅實的，是肝腎陰傷所引起的，適宜用地黃、阿膠、枸杞、五味子之類；脈弦而脅痛的，適宜用蘇子、桃仁、鬱金、降香之類；出血成盆成碗的，用葛可久的花蕊石散，或者大黃黃連瀉心湯。

一個證候如此條分縷析，從此再加以區分，那麼臨床診治就有依據了。

鼻衄，都是因為經絡熱盛，陽氣壅塞嚴重，逼迫血液妄行而從鼻子流出，以犀角地黃湯為主方。口鼻都出血稱為大衄血，用歸脾湯加入童便、藕節。

舌上出血稱為舌衄，先用蒲黃煎湯漱口，再用槐花炒過研末摻上，內服黃耆六一湯合生脈散。熱邪湧上舌頭，出血如泉湧，用川文蛤研為散摻上。

虛熱導致舌頭脹大，出血不止，用生乾薑、蒲黃研為末摻上。

血從牙縫中或牙齦中流出的，稱為齒衄，又稱為牙宣。

有風邪壅滯、有腎虛、有胃火，應當祛風、補腎、清胃，需要仔細診斷後施治。

耳中出血稱為耳衄，用龍骨燒灰吹入耳中。有肝火、有腎虛，應當臨證施治。血從眼睛流出，因誤用藥物而成為壞證的，絕對無法救治。

如果是暴病發熱出現這種情況，用梔子豉湯加犀角、秦皮、丹皮、赤芍。

血從毛孔中滲出的稱為肌衄，脈數的用當歸補血湯，脈浮的用黃耆建中湯，脈弱的用保元湯，脈盛的用當歸六黃湯。

便血有腸風、臟毒、脈痔的分別，又有陽氣不升，下部虛弱而下血的，一旦見到革脈，就應當溫補。

葉天士說：凡是心、肝是剛臟，可以接受柔和的藥物；脾、腎是柔臟，可以接受剛烈的藥物。

羅謙甫治療便血，立法以平胃散為主，加入肉桂、附子、乾薑、當歸、白芍，並加重炒地榆來收斂下部的濕邪，就是這個意思。

尿血與血淋不同，疼痛的屬於火盛，是血淋，用土牛膝一味煎膏服用。

不疼痛的屬於虛證，是尿血。如果是腎陰虧損，用六味地黃丸加土牛膝；如果是由於過服助陽藥物導致的，則難以治療。

反胃這個病症，早上吃的東西晚上吐，晚上吃的東西早上吐，是因為胃中沒有陽氣，不能容納食物所造成的。這不像吃完馬上就吐的，那是胃火衝逆。

張仲景的大半夏湯，用人參輔助半夏，取腑病以通為補的意義，又用白蜜作為輔助，衝入水中，揚起二十四遍，用來煮藥，使藥性升發而和緩，總是想讓它宣揚穀氣。

噎膈與反胃不同，飲食的時候，氣突然阻塞，好像有東西梗塞一樣的，稱為噎。

心下格拒，飢餓卻不能進食，或者食物到了喉嚨，不能嚥下的，稱為膈。這是因為陽氣在內結聚，陰血在內枯竭所造成的。朱丹溪有韭汁牛乳飲。

汪訒庵說：朱丹溪所說的養血益陰、潤燥和胃調中，不必完全具備他的方劑，可以領會其意。

治療噎膈的各種藥物：韭汁散瘀，竹瀝、薑汁消痰，童便降火，人乳、牛乳潤燥養血，蘆根汁止嘔，茅根汁涼血，蔗汁和胃，荸薺汁消食，驢尿殺蟲，有時加入燒酒、米醋、白蜜，和各種汁液頻繁服用也很好。

關格這個病症，陰陽各自發展到極端偏盛，不能互相協調。前代醫家說：人迎脈候陽氣，一盛在少陽，對應膽與三焦；二盛在太陽，對應膀胱與小腸；三盛在陽明，對應胃與大腸。

四盛以上，陽脈過盛而陰氣無法相通，所以稱為格陽。寸口脈候陰氣，一盛在厥陰，對應肝與心包；二盛在少陰，對應心與腎；三盛在太陰，對應脾與肺。

四盛以上，陰脈過盛而陽氣無法相交，所以稱為關陰。

喻嘉言說：從《靈樞》、《素問》、《難經》到張仲景，都深入討論過，但是沒有具體的方劑。

因此上下古今，尋找一個死裡求生的治法：治療吐逆的格證，從中焦逐漸透達於上焦；治療小便不通的關證，從中焦逐漸透達於下焦；治療格證與關證同時出現，從中焦逐漸透達於上下。暫且設立進退黃連湯，但還不能對一般人說明。

按：張仲景的黃連湯，治療上下寒熱不和，是升降陰陽的方劑。

喻嘉言師法其意而創立進退之法：方中黃連，進用時用一錢半，退用時用七分；進用時生用，退用時薑製。乾薑進退都用一錢半，進用時生用，退用時炮用。人參進退都用一錢半，進用時生用，退用時乳製。桂枝進用時用一錢，退用時不用。製半夏進退都用一錢半，大棗進退都用二枚。

總體來說，進退兩種方法，都是以胃為樞紐來運轉，而沒有涉及治療下焦。

腎是胃的關門，腎氣不足，小便就一定不能通利，所以在退法中又需要腎氣丸來培補下焦的根本。