卷下（1）

有位客人看了前面的編著說道：您對於霍亂熱證的論述，固然是引古證今，闡述而不創作，辨別訛誤區分差異，道理已經沒有遺留了。然而寒霍亂百不得一的說法，萬一遇到了。

該如何施治呢？何不再將寒霍亂的病證方藥詳細論述，使人能清楚辨別其說法是屬熱還是屬寒，如同指著手掌一般清楚。我於是就寒霍亂的原由兼及成方，又詳細陳述了。

《內經》說：歲土不及，人民容易患飧泄霍亂。歲土不及，那麼脾胃向來虛弱的人，因天運而更加顯現其虛，中陽既然虛弱，寒濕自然旺盛，導致早上吃了東西晚上就瀉泄。就成了飧泄，嚴重的再加上嘔吐，就成了霍亂。

觀察它與飧泄一同提及，就知道腹瀉的，必定是清穀（水糞夾雜），而不是臭穢。

嘔吐的，也必定是澄澈的，而不是酸濁的，小便通利，口不口渴，又從而可以確定了。

像這樣，才是寒濕霍亂，可以用理中湯之類的方劑來治療。

所以讀書必須以意逆推其道理，自然觸類旁通，無往而不貫通了。

而且寒霍亂多見於安逸的人，因為他們深居靜處，陽氣不能伸展，加上坐臥在風涼之處，起居任意，冰瓜雪藕，任意過度食用。

雖然在盛夏之時，本來也不能稱之為暑病，王安道對此論述很詳細了。

輕症就用藿香正氣散，或平胃散加木香、藿香、生薑、半夏之類。

濕氣盛而四肢沉重，骨節疼痛的，用胃苓湯加木香、藿香、大腹皮之類。七情鬱結，寒食停滯的用七香飲。

頭疼惡寒無汗的，用香薷飲先解其表，隨即以大順散等調理其裡。

如果脈弱陽虛，腹痛喜歡得到溫熱按壓，瀉泄物不臭的，用來復丹。

如果吐瀉不止，陽氣耗散，或者水米不能入口，或者口渴喜冷但喝不多，或者惡寒戰慄，手足厥逆，或者煩熱發躁，揭去衣被。

只要觀察到瀉泄物不臭的，是內虛陰盛格陽，適宜用理中湯，嚴重的用四逆湯加食鹽少許。

更有暴瀉如水，冷汗四肢厥逆，脈弱不能說話的，急用漿水散救治，並適宜冷服。

然而這類人實在是由於避暑反而被寒邪傷害而致病，如果誤用清暑的方劑，反而助長其陰，則頃刻間亡陽而無法挽回了。

世間治療此病而癒的人，仍然沒有確實認識這是寒證，動輒就說夏月暑病，適宜用溫熱藥。

唉，自己錯認面目，卻想要專門讓後人相信，與癡人說夢有何不同。瀛按：治療寒霍亂，也必須首先觀察厥陰的動靜。

倘若這人肝陰向來虧損，內風暗動的，姜附等藥極宜慎用。即使應當用，也必須妥善駕馭。因為這雖然是中焦脾土之病，然而土病木必來剋伐它。

如果用藥過量，雖然不像熱霍亂那樣立即為害，也必然加重而纏綿難癒。

《傷寒論》說：吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷的，用四逆湯主治。這是陽虛的體質，寒邪得以直入而成為霍亂。

發熱惡寒的，身體雖然發熱卻惡寒，有熱是格陽的假象，惡寒才是虛冷的真諦。

四肢拘急，手足厥冷的，是陽氣衰少，不能柔和於筋，不能溫暖於四肢末端。

首先重視汗出，因為是陽有外去的徵象，所以徑直用四逆湯祛除已經入侵的寒邪，挽救即將散去的陽氣。

如果只見厥逆惡寒，四肢拘急，脈來沉細弦緊，面色如塵土，瀉泄物不臭，雖然屬於陰寒，但沒有汗出的症狀，只適宜用冷香飲子治療。

寒主收引，所以四肢拘急，是筋強不能屈伸的意思，與熱症的轉筋完全不同，臨證時極宜分辨，如果顛倒誤用，禍害頃刻就成。

又說：既吐且利，小便又通利，而且大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕的，用四逆湯主治。

這也是虛冷霍亂的症候，四肢拘急，手足厥冷，是虛冷表現於外。下利清穀，脈微欲絕，是虛冷表現於內。虛冷在內部很嚴重，就反而逼迫其陽氣於外了。

所以其外在症候，往往多有假熱的現象，有的煩躁脫衣，想要坐在地上，有的面赤喜冷，卻不想吞咽，有的脈大虛弦，而不能用力按，這都是元氣耗散，虛陽失守，嚴重的加上喘噦，最為危險。只有四逆湯可以驅逐內盛之陰，而恢復外散之陽。但「小便複利，下利清穀」這八個字，最宜注意。靈胎所說的一個症狀不具備，就應當細審。

如果熱霍亂，因為暑邪深入而阻滯其經隧，呈現脈細肢寒的假象，必定有溺赤便臭的真諦，臨證千萬不要忽視。

又說：吐下已止，汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕的，用通脈四逆加豬膽汁湯主治。

尤在涇說：吐下已止，陽氣應當恢復，陰邪應當消散，卻汗出而厥，四肢拘急，而且脈微欲絕，那麼陰沒有退散的期限，陽有散亡的趨向，按法來說是比較危重了。

所以在四逆湯中加乾薑一倍，用來挽救將絕的陽氣，而又顧慮溫熱太過，反而被陰氣阻拒而不能進入，所以加豬膽汁的苦寒以為響導的作用，就是《內經》所說「盛者從之」的意思。