卷上（2）

霍亂，出現頭痛發熱、身體疼痛，這是霍亂的表症。之所以有寒熱的區別，是因為中焦這個部位，是陰陽交會的地方，沒有固定的屬性。

如果順從陰的性質轉化就成為寒證，常常因為感受寒涼而發病，冬天比較多見。

如果順從陽的性質轉化就成為熱證，因為感受暑熱而發病，夏秋兩季比較多見。然而因為寒邪致病的人，口一定不渴；稍微口渴的，必定屬於熱證。張仲景說：下痢想喝水的人，是因為體內有熱的緣故。

瀛按：《傷寒論》中有熱多想要喝水、寒多不需要喝水的條文，這是說外感病證，有熱多和寒多的區別。大概是因為外感熱邪侵入體內已經很多，所以才會口渴而喜歡喝水。

霍亂的發生，常常是因為吸入暑濕穢濁之氣，或是飲食停滯不消化，於是導致清氣和濁氣互相干擾，混亂在腸胃之間，而出現上吐下瀉。治療上應該宣通中焦的鬱結，並分利陰陽，祛除暑濕穢濁，同時疏散停滯的飲食。

所謂「土鬱」，是指中焦濕氣太盛，導致體內升降的功能阻塞，各種鬱結的發生，最後都會轉化為熱證。

霍亂，有些是因為感受熱邪而形成的。醫經上說：不避開熱，熱就會到來，熱到來就會身體發熱，出現嘔吐腹瀉的霍亂症狀。

無奈《諸病源候論》、《三因極一病證方論》等書，都認為霍亂沒有不是源自感受風寒的。

於是導致薛立齋、張介賓這些人，專門主張霍亂是寒證，從此限制了後代醫生的看法。凡是罹患熱性霍亂的人，都被這幾位害死了。比如在田野間勞動，暑熱就會從外面侵入；或者安享肥甘厚味的奉養，濕熱就會從體內產生。所以「不遠熱」這三個字，也不單單是指藥物和飲食方面說的。

霍亂這種病證，常常發生在夏秋之間，正是因為濕土主令當旺，病邪容易順從熱邪而轉化的緣故。

如果這個人體內的陽氣向來虛弱，脾胃無法運化濕氣，又再感受寒涼或飲用冷飲，那麼濕氣就會順從寒邪轉化而形成霍亂，這種情況也是有的。

然而，從熱邪轉化是自然界運行的常態，從寒邪轉化則是其他邪氣干擾所致，能夠了解常規和變化，大概就可以治療霍亂了。

霍亂屬於熱證，這是《內經》的條文。劉完素說：三焦是水穀傳導運化的通道，熱氣過盛，就會使傳導運化功能失常，而發生嘔吐、下痢的霍亂，這是因為火性躁動的緣故。

無奈薛立齋這類人，竟敢以寒證為主要觀點立論，貽誤後代，沒有看到真正的道理，遠遠不如徐靈胎那種百人中難得一個的見識。

霍亂，有身體發熱、心煩口渴、呼吸粗重、胸悶氣喘，同時合併四肢冰冷、煩躁不安的，這是暑邪所傷，千萬不要誤認為是陰證。

只要觀察他的小便一定是黃赤色，舌苔一定黏膩，或是白厚苔，適合用王孟英所創制的「然照湯」，放涼澄清後服用一劑，就會顯現出熱象。

這時如果使用丁香、附子、乾薑、肉桂等藥，反而會出現全身青紫而死。甚至有手足冰冷、氣短、嘴唇、臉部、指甲都發青、腹部疼痛、自發性出汗、六脈都隱伏不見，但觀察他吐出酸腐穢濁之物，排出惡臭的糞便，小便黃赤的，這是熱邪內伏導致的厥逆。

這是熱到極點反而表現出類似陰證的現象。瀛按：《至真要大論》說各種嘔吐酸水，都屬於熱證；各種氣逆上衝，都屬於火證，正是這個道理。趕快用「地漿」水煎煮竹葉石膏湯給他服用。

還有一種情況是在吐瀉之後，身體冰冷得像冰塊，氣息微弱好像要斷氣，湯藥喝不下去，或者出現打呃的症狀，這也是熱邪潛伏在體內。醫生如果不能察覺，用藥稍微溫熱，就會越喝越吐。

檢驗他是否口渴，給他喝涼水就能止住嘔吐，之後再用「駕輕湯」治療，脈象逐漸顯現出來的就能存活。

然而暑邪致病，如果被急驟地傷害，發病就猛烈；如果傷害不是突然的，發病就比較緩慢。所以到了九月的時節，仍然有很多潛伏的暑邪引起的霍亂病證。

霍亂，是因為暑氣進入腹部，導致噁心、腹痛，上吐下瀉，腹瀉就像水噴出來一樣。

張鳳逵說：春分之後，秋分之前，少陽相火、少陰君火、太陰濕土，這三種氣共同主持著時令。

所以天上的熱氣下降，地上的濕氣上騰，人在這種氣相交會的環境中，受到它們蒸騰瀰漫的邪氣影響，從口鼻進入而擾亂體內，於是導致體內升降功能失調，清濁之氣不能分別。所排泄出的，都是五臟的津液，應該趕快止住它。這不是「通因通用」的用法。濕氣嚴重的，用「胃苓湯」分離和疏導陰陽之氣，暑邪也會自然消退。

熱邪嚴重的，用「桂苓甘露飲」來清解暑熱之火，濕氣也會隨之暗中消除；如果本就是火氣旺盛的體質，體內本來沒有濕氣，只是吸入了暑邪的，用白虎湯這類方劑比較適合。

因為臟腑的性質有陰陽的區別，陰虛的人火氣旺盛，雖然在發病的時候，正好又觸犯了生冷飲食。

而橘皮、厚朴等藥，只適合暫時使用；陽虛的人濕氣偏盛，即使是寒涼滋潤的藥物，也不是他所適合的。

像胃苓湯，已經是符合病情的治法，即使身體元氣極度虛弱，也不過是補氣和清除邪氣同時使用。

如果因為他平素體質虛弱，而忘記他現在得的是暑病，卻用上丁香、附子、乾薑、肉桂之類的方劑，那真是殺人都不眨眼啊。

霍亂引起的轉筋，尤在涇說：肝臟主管筋，在五行中與風木相應，肝臟生病產生風邪，就會發生轉筋。這類病人手臂和腳會強直，脈搏上下搏動有力，略帶弦象。醫經說：各種突然發作的強直症狀，都屬於風邪。轉筋延伸到腹部的，是因為脾土虛弱，肝木趁機來剋制它。按：薛生白將轉筋和痙證視為相同，推究其義理也是源自於此。

《原病式》說：「轉」就是扭轉反側的意思。熱氣侵襲、乾燥灼燒筋脈，就會導致抽搐攣縮而疼痛，這是因為火性主於燃燒灼烤、躁動不安的緣故。

瀛按：《內經》說：各種身體扭轉、角弓反張的症狀，都屬於火，正是如此。有人認為是寒邪侵襲筋脈，這是錯誤的。

因為寒邪主於收縮攣急，但也只會導致四肢冰冷、關節僵硬、屈伸不利，怎麼會發生扭轉呢？之所以稱為「轉」，是因為它表現為活動。陽主動、陰主靜，所以是熱證就很明顯了。

轉筋這種病，大多是由於熱邪亢盛，加上霍亂的嘔吐腹瀉所導致。因為脾胃（土）虛弱，肝木就會自然旺盛，而熱邪又煎熬筋脈，所以就發生轉筋。

出現口渴就是熱證，凡是霍亂轉筋而沒有口渴症狀的，是從來沒有的。張璐說：嘔吐泄瀉，是濕土（脾胃）的病變；轉筋，是風木（肝）的病變。

濕土（脾胃）被風木（肝）所剋制，就形成霍亂轉筋，用平胃散加上木瓜來主治。

只要有一點口渴，就是體內有潛伏的熱邪，各種燥熱的藥物，誤服就會死亡。即使是五苓散中的桂枝，也應當斟酌使用。雖然張仲景制定了「熱多想要喝水者，用五苓散主治」的方法。

但是，前面的條文提到有頭痛、怕冷的表證，所以仍然採用表裡雙解的治法，這桂枝原本是為兼有風寒表證的人而設的。

所以，即使兼有表證卻不是風寒之邪，或者本來就沒有表證而內熱又很嚴重的人，怎麼可以拘泥於現成的法則，不知道靈活變通，而只是藉著聖人的話作為藉口呢？

凡是霍亂轉筋，脈象兼有弦象，正是因為肝木亢盛而侵犯它所剋制的脾土。濕氣盛的人，用平胃散加上木瓜就可以了。

火氣盛的人，用木瓜湯送服左金丸比較適合。王孟英根據「雞矢白散」的意旨，創立了「蠶矢湯」這個方劑，屢次收到奇特的療效。

霍亂，還有一種是感受了惡毒、異常的氣所導致的，這就是張璐所說的「番痧證」。

突然昏倒，腹部疼痛，臉色發黑、發脹，不喊不叫，如果不趕快醫治，兩三個時辰就會死亡。還有一種是腹部疼痛、麻木昏悶、噁心嘔吐、神志昏迷的。

有的會微微出汗，有的會隱約出現斑點，這是毒邪在體表發作。

有的一發病就腹瀉，四肢冰冷、腹部脹滿，摸不到脈搏的，這是毒邪潛伏在體內。這種病來勢最為兇猛，很多是來不及看到發斑就死亡的。

剛開始覺得不舒服時，就用蕎麥，烘乾後去除外殼，取藥末三錢，用溫水調服。病情重的，過一會兒再服一次，就會平息。

因為蕎麥能夠清除腸胃中的糟粕穢濁，降逆氣、寬胸膈，治療濁氣停滯，是治療痧毒的專用藥。如果毒邪嚴重、臉色發黑的，趕快用砭針刺委中穴，放出黑血來泄除毒邪。

因為這是突然發作的疾病，不要顧慮病人身體虛弱，不這樣緊急地奪取病邪，就只能束手待斃。如果沒有蕎麥，或者服用後沒有效果，就應該以調理氣機為先。比如用香蘇散加上薄荷、荊芥，以辛涼之劑透發表達。

其次則以辟除穢邪為要務，用梔子豉湯加上牛蒡、生甘草來解毒、安定中焦。

表熱很盛時，以清熱為急務，用黃芩湯加上連翹、木通來分離疏導陰陽。斑點顏色深紅時，趕快用茺蔚湯來瀉除血分中的毒邪。如果見到煩躁不安、腹部脹滿，脈搏跳動快速而急促，趕快使用涼膈散。如果像《局方》那樣用竹葉代替生薑，那麼毒邪就會從下竅排出。熱勢嚴重、神志昏迷的，即使加上三黃瀉心湯，大多也無法救治。

如果出現心煩口渴、大量喝水，甚至遺尿，要趕快清解陽明經的熱邪，用白虎湯加上蔥白、豆豉，使毒邪從體表化解。以上這些方法，必須在沒有被錯誤用藥之前使用，或許還可以挽回十分之一、二的生機。