薛生白《濕熱病篇》（15）

發熱、口渴、自發出汗，這是陽明經的熱證；胸中痞悶、身體沉重，這是太陰經的濕邪同時出現的現象。

脈象洪大而長，可知是濕熱阻滯在陽明經，所以用蒼朮白虎湯來清熱祛濕，但這是熱多濕少的證候。王士雄按：徐氏說如果暑邪沒有夾雜濕邪，蒼朮就禁止使用。

白虎湯（第七方），張仲景用它來清泄陽明經無形的燥熱。如果胃中津液枯竭的，就加入人參來滋生津液，方名叫做白虎加人參湯（第八方）。

王士雄按：我對於血虛的加入生地黃，精虛的加入枸杞，有痰的加入半夏，使用起來沒有不見效的。

身體向來有痺阻氣機的，加入桂枝來疏通經絡，方名叫做桂枝白虎湯（第八十九方）。而它的根本用意還是在於清泄胃熱。

因此後人治療暑熱損傷元氣，身體發熱而口渴的，也用白虎加人參湯；發熱口渴、汗出、肢體關節疼痛的，也用白虎加桂枝湯；胸中痞悶、身體沉重同時出現的，就在白虎湯中加入蒼朮，來調理太陰經的濕邪；惡寒發熱交替出現的，就在白虎湯中加入柴胡，來疏散半表半裡的邪氣。

王士雄按：我治療暑邪熾盛，發熱口渴、汗出，同時又有痞塞脹滿、氣機阻滯的，用白虎湯加入厚朴，效果非常好。

凡是這些情況，都是陽明經熱邪熾盛，同時兼見其他症狀，所以用白虎湯清熱，然後再根據各種症狀來加減用藥。楊照藜說：這段論述非常圓融靈活，可以領悟到古代方劑加減變化的方法。如果不是發熱口渴、汗出、脈象洪大的，白虎湯就不能使用。辨別證候、診察脈象，最應該詳細審慎。

王士雄按：發熱口渴、汗出而脈象虛弱的，應該用甘味的藥物來滋養肺和胃的津液。

汪曰楨按：如果大汗淋漓、脈象虛弱、身體冰涼不發熱、口中滋潤不口渴，這就是陽氣脫失的證候，不用人參、附子這類回陽救逆的藥物就不能挽救。徐洄溪在《醫論》中說，陽氣尚未消亡就用涼藥來止汗，陽氣已經消亡就用熱藥來止汗，這裡面的轉變只在極其微細之間，辨別得非常精確詳盡了。學習的人應該用心研究。

張志璜按：白虎湯的用途非常多，隨著症狀加減都能取得療效。這個註解辨別精確詳盡，都含有精深的義理。

痞塞脹滿加厚朴，血虛加生地黃，精虛加枸杞，有痰加半夏，這些加減法尤其顯得細緻周密。

推而廣之，如果出現腹瀉、發熱、舌苔黃，可以合用白頭翁湯；如果伏邪導致營陰虧損，出現舌質紅絳、發熱口渴，可以合用犀角地黃湯；如果大汗、脈虛、不發熱也不口渴，可以合用生脈飲；倘若大汗、小便短少而色黃熱、舌苔黃絳，可以加入生地黃、玄參，即使出現四肢厥冷也不禁止使用。

西洋醫生說石膏沒有功效，不適合入藥，這種說法未免太過偏頗了。

第三十八條：濕熱證，濕熱損傷元氣，出現四肢困倦、精神不振、身體發熱、呼吸粗大、心煩、小便色黃、口渴、自發出汗、脈象虛弱的，李東垣用清暑益氣湯（第一百三方）主治。

同樣是發熱口渴、自發出汗，但如果脈象虛弱、精神疲倦，這就是中氣受損，而不是陽明經的鬱熱。

清暑益氣湯是李東垣所創制的，方中的藥味相當多，學習的人在臨床應用時應當根據具體情況斟酌取捨。

王士雄說：這樣的脈象和證候，自然應該用清暑益氣的方法來治療。

但是李東垣的這個方子，雖然有清暑的名稱，卻沒有清暑的實際效果。

看看江南仲治療孫子華的案例，以及程杏軒治療汪木工的案例就可以知道了，所以臨床應用時必須斟酌取捨。

汪曰楨按：清暑益氣湯，徐洄溪譏諷它用藥雜亂無章，因此在這裡說它沒有清暑的實際效果尤其準確。

我每次治療這類證候，就使用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等藥物，來清解暑熱並補益元氣，沒有不隨手取效的。

汪曰楨按：這個方子比李東垣的方子更為妥當，但是其中的黃連還是應該斟酌使用。

張志璜按：李東垣的清暑益氣湯，藥味太過雜亂，根本不成其為方劑，而且其中有很多阻滯氣機、耗傷津液的藥物，精通醫術的人自然能夠辨識出來。我行醫三十年，從來沒有使用過一次。王士雄的方子比較好而精妙。

第三十九條：暑天炎熱損傷元氣，出現氣短、疲倦乏力、口渴、多汗、肺氣虛弱而咳嗽的，適宜使用人參、麥冬、五味子等藥味。

汪曰楨按：徐洄溪說麥冬、五味子是咳嗽證的大忌，只有不咳嗽的人可以使用，這是對的。評論說：如果熱邪還沒有清除，這個方子還需要謹慎使用。