葉香岩《溫熱論》註解（9）

璜按：舌頭出現黑苔，是最危險的證候，這一節辨別寒熱虛實，非常明白清晰，再配合脈象症狀來參考，病情就無所隱藏了。

對於極危險的證候，如果真能辨別虛實寒熱，多半可以起死回生。

無奈現在學習西醫的人，常常鄙視中醫所說的寒熱虛實，認為是陳舊的剩飯。唉，難道真是這樣嗎？

周澄之說：王注提到，還有陰虛而舌頭變黑的，舌苔不很乾燥，口不很渴，舌頭很紅。

或者舌心雖然黑，但沒有太多苔垢，舌體乾枯而不很紅，症狀雖然煩渴、便秘，但腹部沒有脹滿疼痛，神志不很昏迷，都應該滋補腎水、滋養陰液，不可以認為是陰證。

如果黑苔看起來雖然乾燥而且有芒刺，但口渴卻不願多喝水，或者不渴，舌邊可能有白苔，舌體淡白而濕潤的，也屬於假熱，治療應該溫補。

如果舌心沒有黑苔，但舌根有黑苔且乾燥的，應該用瀉下法。因為熱在於下焦。

如果舌體沒有苔，只有舌尖黑而乾燥，這是心火自焚，無法醫治。按：這是瘀血攻心。這一段論述黑苔，是葉氏沒有提到的，所以附錄在這裡。

舌頭淡紅沒有血色，或者乾燥而色澤不潤澤的，應該是胃中津液受傷，而且氣不能化生津液，適宜用炙甘草湯，不可用寒涼藥。

何報之說：舌頭紅嫩如同新生，看起來好像濕潤，但卻極度乾燥口渴的，是因為胡亂發汗或瀉下，導致津液枯竭。

章虛谷說：舌頭淡紅沒有血色，是心脾氣血本來就虛弱，再加上乾燥而色澤不潤澤，胃中的津液與氣也枯竭了，所以不用苦寒藥。

炙甘草湯能夠滋養氣血以疏通經脈，那邪氣自然可以逐漸離去。

璜按：邪在氣分時舌多淡紅，邪在血分時舌多深紅。乾燥而色澤不潤澤，不僅是津液枯竭，同時也傷了血。這種情況不宜只診察舌頭，必須同時參考脈象和症狀來辨別。

如果舌苔白如粉末而且滑膩，周圍顏色紫紅色的，是溫疫病剛剛進入膜原，還未傳到胃腑，要趕快透發解表，不要等到傳變內陷而成為險惡的病，而且見到這種舌象，病情必定凶險，必須小心。凡是斑疹初起，需要用紙捻照亮觀察胸背兩脅。

點大而在皮膚之上的叫做斑，或者像雲頭隱隱約約，或者瑣碎小粒的叫做疹，而且斑疹以見到小的為宜，不宜見到太多。

按醫書說斑色紅的屬於胃熱，紫色的熱極，黑色的胃爛，但也必須看外在症狀是否符合，才可以判斷。

章虛谷說：溫疫的白苔像堆積的粉末那樣厚，是穢濁之氣很重。舌體紫紅色，是邪熱被穢濁所閉鬱，所以應當趕快透發解表。

王士雄說：溫熱病舌頭深紅而白苔滿布舌面的，適宜清肅肺胃。還有伏痰內盛，神志昏糊的，適宜用化痰開竅法治療。黑斑、藍斑也有可以治療的。

璜按：溫疫的斑疹，東醫稱為猩紅熱，西醫認為是嚕哂噢拉（Scarlet Fever？），我國則認為是熱毒鬱結在血中，應當發汗卻沒發汗，應當瀉下卻沒瀉下，火氣旺盛不能解除，釀成此證。

疾病初起時，舌頭邊緣有明顯發紅，中央部及底部覆蓋帶有青灰白色及灰白黃色的苔，前驅期多有劇烈反覆的惡寒，或者以一次戰慄開始。

在小兒常會發生全身痙攣，體溫升高，達到三十九度或四十度，噁心嘔吐，心跳加快，全身疲憊，頭痛，咽喉也可能痛，甚至吞嚥困難等這些症狀。

疫咳、假痘、小腸壞症，流行時多有發生，藍斑少見，黑斑半出半隱，必定兼有喉嚨極度腫脹，常常潰爛腐敗，內部導致流血，從胃內皮起流入小腸內，皮下進入尿道內，皮膚多成死證。

然而春夏之間，濕病都以發疹為多見，而且其顏色要仔細辨別。

如果斑疹淡紅色，四肢清冷，口不很渴，脈不洪大數急，不是虛斑就是陰斑。

或者胸部略微見到幾點，面色紅而腳冷，或者下利清穀，這是陰盛格陽於上而出現的，應當用溫法。

章虛谷說：這裡專門討論斑疹，不只有溫疫才有，而且有虛實的明顯區別。然而火不鬱結就不會形成斑疹。

如果是虛火力量弱而顏色淡，四肢清冷的，是微冷，口不很渴，脈不洪大數急，這就不是實火的證據了，所以稱為虛斑。

如果面色紅而腳冷，下利清穀，這是陰寒格拒陽氣於外，內真寒外假熱，鬱結而成斑，所以直接稱為陰斑。必須用附子、肉桂引火歸元，誤用涼藥就會死。實火誤補也會死，最應當詳細辨別。

璜按：陰證發斑，形狀像蚊子叮咬的痕跡，多出現在胸背手足之間，但是稀少而淡紅，身體雖然發熱但安靜。

因為此人元氣本來虛弱，心腎有虧損，應當補益卻沒有補益，就會陰寒凝結不解，或者服用涼藥太過，導致變成陰證。

寒氣鬱結於下，逼迫那無根失守的火，聚在胸中，薰灼脾胃，傳到皮膚，而發出斑點。此證適宜溫補托邪外出。

西醫不認識這個，曾經考證西醫全書說，也有尋常的病在流行之後，忽然出現非常危險的，其脈極弱，症狀已經消散，身體冰冷超過數時，就死亡的，這就是葉氏所說的陰斑。

又說，曾經有全身腫脹，後來積水成臌脹症的，其小便短少，顏色黑，內有瘀血，尿液混濁而多重且多蛋白，嘔吐腹瀉同時發生，頭痛，困倦沒有精神，身熱時輕時重，脈遲而散亂，這是出疹臌症，也是一種死症。

其所以如此的原因，不完全由內腎壞了所致，也因為肺與小腸有病而這樣。

又有尿液清白而極少，或者數日沒有小便的，這是內腎伏藏毒素，必定會感覺眼睛模糊，昏迷不醒與抽筋，隨後因腦部出血而死。或者肺腫脹而絕，或者精力耗盡而死。

這兩種證候本來熱不重，因為其元氣本來虛弱不能送毒外出，導致成種種危險證候。

所說久病的虧損，窮極必會影響到腎，也就是陰證發斑這一類罷了。

所以治療此證，誤用涼藥或誤用補藥，都有大害，全在於醫者，心有靈犀，當機立斷，才能起死回生。

我曾治療一位姓王的，疹後，疹子沒有完全消退，身體微熱，面色無華，喉中痰聲漉漉，脈象虛弱，醫生仍然用清熱通套的藥物。

我獨排眾議，用王清任的可保立蘇湯治療，就熱退痰消。唉，醫道豈是容易說的啊！方子見於《醫林改錯》。

如果斑色紫而點小的，是心包熱；點大而紫的，是胃中熱。

如果黑斑而光亮的，是熱毒熾盛，雖然屬於不治之症，但如果病人氣血充實，或者依法治療，尚可救治；如果黑而暗淡的必死；如果黑而隱隱約約，四周紅色，火鬱內伏，大量使用清涼透發的藥物，偶爾有轉為紅色的，或許可以救治。

如果斑疹夾雜出現，都是邪氣不一致，各自順著其部位而外泄。然而斑屬於血分的經常多，疹屬於氣分的不少。

斑疹都是邪氣外露的現象，發出後應該神清氣爽，這是外邪解除、裡氣和諧的表現；如果斑疹發出而神志昏迷的，是正氣不能勝邪，內陷為患，或者是胃中津液內竭的緣故。