葉香岩《溫熱論》註解（6）

肚臍以上是腹部，有時脹滿、有時脹氣、有時疼痛，這必定是邪氣已經進入體內了，體表的症狀必然沒有，或者十個中只有一個存在。

也必須觀察舌頭，有時舌苔很黃，有時像沉香色，有時像灰黃色，有時是老黃色，有時中間有裂紋，這些都應該使用下法，比如小承氣湯，用檳榔、枳實、青皮、元明粉、生首烏等。

如果沒有見到這樣的舌象，就不適合使用這樣的方法，恐怕其中有濕氣積聚在太陰經而導致脹滿，或者寒濕交雜導致疼痛，或者氣機壅滯導致脹氣，又應當用其他方法治療。

王士雄說：章氏認為苔白是寒，不用大溫藥濕氣就不會去除，這是對的。但是舌苔雖然白而不乾燥，還需要問他口中是否舒適？

如果口中自覺黏膩，那麼濕氣逐漸化熱，只可用厚朴、檳榔等苦辛微溫的藥品；口中苦渴的，邪氣已經化熱，不但大溫藥不可用，必須改用淡滲苦降微涼的方劑；或者口渴喜歡熱飲的，邪氣雖然化熱，但是痰飲內盛，適宜用溫膽湯加黃連。

璜按：腹部脹痛，溫熱病初起也有這種情況。有用通絡搜邪的方法，熱發出來而脹痛隨即停止的，這是伏邪從裡出表的現象。璜曾多次見到。

不是太陰證，至於說濕氣積聚在太陰導致脹滿，或者寒溫雜證導致疼痛等。脹滿，是腸胃的病。

太陰是脾，根據仲景《傷寒論》也以寒濕脹滿為太陰的病。因為寒邪隨著體質的傳變而不同。陽氣盛就進入陽明腑，陰氣盛就進入太陰臟。

與本節所說的濕氣積聚太陰導致脹滿，疾病的形態來源雖然不同，但是濕氣擾動太陰的證候，則沒有不同。

西醫說脾臟主管收聚循環中剩餘的血，以舒緩動脈，而保護臟腑。

有發生白血球作用的熱性傳染病，或者因為紅血球破壞其分解物，與血液熱進入脾臟，而刺激它，則脾血管擴張充血，脾髓組織增生而形成脾腫。這種病很多，我國醫學沒有這麼精確，因此附錄在這裡。

又按：臍以上是大腹，是胃，不是太陰的部位。

太陰脾連接到甜肉經，就是胰臟，主管它的甜汁，幫助膽汁，以消化食物。

或者脾有病，甜肉經因此障礙，因而消化不良，胃部脹滿，所以稱之為太陰證嗎？特別保存這種說法，以供考證。

再有黃苔不很厚而滑潤的，熱邪沒有傷害津液，仍然可以清熱透表；如果雖然薄而乾燥的，邪氣雖然去除但津液受傷了，苦味重的藥應當禁用，適宜用甘寒輕劑就可以了。

再論述熱邪傳入營分，舌色必定是絳色。絳，是深紅色。初傳時絳色中兼有黃白色，這是氣分的邪氣還沒有清除乾淨。洩衛透營，兩方面調和就可以了。

純粹絳色鮮明的，是心包絡受病，適宜用犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等。

拖延幾天，或者平素心氣虛有痰，外熱一旦內陷，裡絡就閉塞，不是菖蒲、鬱金等所能開通，必須用牛黃丸、至寶丹之類來開通閉塞，恐怕他昏厥而抽搐。

何報之說：溫熱病一發作，就壯熱煩渴，舌心紅而有白苔，雖然滑潤仍然應當清裡，切忌使用表藥。

章虛谷說：純絳色鮮明光澤的，意思是沒有苔色，那麼胃沒有濁垢，而邪氣已經進入營分，其熱在於心包。

如果平素有痰，一定有舌苔；那些心氣虛血少的，舌色大多不鮮紅，或者淡晦無神，邪氣內陷多危險而難治。由此可以預測吉凶。適宜用牛黃丸。痰濕盛而有垢濁苔的，適宜用至寶丹。

璜按：邪氣內陷心包，就是西醫所謂神經中樞被細菌侵害的病症。

此症輕的頭痛不安，意識混濁，重的或者昏譫，或者昏厥抽搐不省人事。

舌頭絳色的，用牛黃丸、神犀丹多能痊癒；舌頭淡晦的，雖然神氣半明半暗，常常發生意外，不可不知道。

再有顏色絳而舌中心乾燥的，是心胃火旺，灼傷津液，即使黃連、石膏也可以加入。

如果煩渴、煩熱，舌心乾，四邊顏色紅，中心或黃或白，這不是血分，而是上焦氣熱灼傷津液，趕快用涼膈散，散其無形之熱，再看它之後的轉變就可以了。慎重不要用血分藥，以免滋膩留邪。

至於舌絳看起來乾燥，用手摸它原來有津液，這是津液虧虛濕熱薰蒸，將要形成濁痰矇蔽心包。

王士雄說：熱已入營，則舌色絳。胃火灼傷津液，則舌心乾，加黃連、石膏於犀角、生地等藥中，以清營熱而救胃津，就是白虎加生地的例子。

其舌四邊紅而不絳，中間兼有黃白而濁，所以知道其熱不在血分而在上焦氣分，應當用涼膈散清熱，不要用血藥，引入血分，反而難解散。因為胃以通降為功能。

如果營熱蒸其胃中，濁氣成痰，不能下降，反而上熏而矇蔽心包，看起來乾燥，摸起來仍然濕潤的，這是其先兆。

璜按：這一節辨別在氣分、在營分，以及邪氣時常侵擾神明的證候，尤其精到。

因為人體的關鍵只有心營肺氣，以及中樞神經最為重要。其死亡常常在頃刻之間。

濕熱初病多在肺，其次在營分，再其次就擾及神經。說不是由口鼻傳染是不可能的。

因為生活最相關的肺臟、心臟，及腦神經，因為熱病而波及受累，偶爾一次誤治，對於生命就有不良的結果。

醫生遇到這種情況，尤其應當心細如髮，膽大於身，才能夠起死回生。

葉氏這個論述辨別在氣分，忌用血藥；辨別在營分，須清熱育陰。

又恐怕穢濁矇蔽神明，以舌頭看起來乾燥，手摸它原來有津液，是濁邪害清，預先防止的宣告。

在這個時候尤其須要在當用藥中加芳香開竅等藥品，以洩穢毒，而舒展神明。《易經》說：知道事物的徵兆，真是神妙啊。我對於葉天士先生而有所認識了。

再有熱傳入營血，病人平素就有瘀血舊傷在胸膈中，他的舌色必定紫而暗，摸起來濕潤，應當加入散血的藥品，比如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。

否則，瘀血與熱結合，阻遏正氣，於是變成如狂、發狂的證候。如果紫而腫大的，是酒毒攻心。如果紫而乾晦的，是腎肝之色浮現，難治。

章虛谷說：舌紫而暗，暗就是晦；摸起來潮濕不乾，所以是瘀血。

那些晦而乾的，精血已經枯竭，邪熱乘虛而入，所以難治。

腎之色為黑，肝之色為青，青黑相合，而表現在舌上，變成紫晦。所以說腎肝之色浮現。酒毒攻心，趕快加黃連清之。