葉香岩《溫熱論》註解（4）

璜按：胸脅滿悶，小便不利，溫熱病中有這兩種症狀的最多，宣通氣機，確實是正確的論述。

只有苦淡微辛的藥物，除了清除濕熱之外，適宜於清肅滑降、通絡化痰的，實在不少，都是為了舒展其氣機。

虛谷主張用杏仁、厚朴、溫膽湯，用在濕重於熱的病人還算適宜，否則難免劫傷津液、乾燥陰液。

王士雄說：章氏這個解釋在道理上很通順，但對於病情還有不協調的地方。

他所說的分消上下之勢，是用杏仁開通上部，厚朴宣暢中部，茯苓引導下部，似乎是指濕溫，或者病人平時有痰飲的情況而言，所以溫膽湯也可以用。試著用《臨證指南醫案》中溫濕各案參照自會明白。如果是風溫留連在氣分，下文已經說到了氣分才可用清氣法。

所謂清氣，只適宜舒展氣化用輕清的藥物，例如梔子、黃芩、瓜蔞、葦莖等藥味就是，雖然不可驟用寒涼滯澀的藥，但厚朴、茯苓也是禁忌的藥物。

那些一聽到溫病，就胡亂用寒涼藥，固然可嘆，但不辨別有無濕滯，一概用枳實、厚朴，難道就沒有遺憾嗎？

至於轉為瘧疾的關鍵一說，原本是指氣機通達，疾病才轉化為瘧疾，這是邪氣衰退的表現。從此順勢引導，疾病自然逐漸痊癒。

無奈近來市井醫生，既不知道溫熱是什麼東西，柴胡、葛根、羌活、防風，隨手亂用，還告訴病家說：必須服用幾劑柴胡，把病提成瘧疾，才可避免變故。

病家聽了，無不樂意聽從，即使到了危險地步，還說：提瘧沒有成功，是病邪侵犯了真元。

所以病家死了也無怨恨，醫生誤治也不後悔，彼此糊裡糊塗，也真可慨嘆啊。

璜按：風溫、濕溫、伏暑、熱病，轉化為瘧疾的很多，都是所謂的時瘧。

時瘧常常偏於熱，不太怕冷，早晚發作，也沒有固定時間，用柴胡、羌活、防風之類，必定導致熱邪囂張，甚至侵入營分。

用近代新學說考究，是由於瘧蚊有寄生體，因刺螫人體傳染而來。

這種寄生體，從患瘧疾病人的血液中或紅血球內檢查出來。

這種寄生體的生殖時期，就是瘧疾發作時期，有一日、兩日、三日發作的瘧疾，都是寄生體生殖造成的。

而且用顯微鏡檢查血球，有發熱時的寄生體，有退熱時的寄生體。

這項論說，被現今盛行的東西醫學家非常重視，附錄在這裡，以告知我國醫學界。大凡看法，衛分之後才說氣分，營分之後才說血分。

周澄之說：有學問，有本領，不把營衛直接歸屬於氣血，非常正確。

《內經》說的不止一處，後人常常把營衛當作氣血的別名，大概是因為讀得順口、粗心，沒有仔細考察，從這些地方就能看出讀書考察證據，心思細如髮絲。

在衛分可以用汗法，到氣分才可以用清氣法，進入營分還可以透熱轉出氣分，如犀角、玄參、羚羊角等藥物，進入血分就怕耗血動血，必須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等藥物。

否則前後不遵循緩急的法則，擔心一動手就錯，反而導致慌張了。

章虛谷說：凡是溫病初感，發熱而稍微怕冷的，邪在衛分；不怕冷而怕熱，小便顏色黃，已經進入氣分了；如果脈數、舌質絳，邪入營分；如果舌質深絳，煩躁擾動不能安睡，或者夜間有譫語，已經進入血分了。

邪在衛分，用汗法，適宜辛涼輕解，直接清氣分之熱，不可用寒涼滯澀。否則會使邪氣不能外達而內閉，病就加重了。所以雖然進入營分，仍然可以開通透達，轉出氣分而解。如果不這樣仔細辨別施治，一動手就錯了。

先生是傳承仲景的道脈，遠非各家立論所能比及的。

璜按：治療溫熱病，雖然適宜用涼解法，但擔心其寒涼滯澀，宣通透達的方法仍然不可少。

王士雄說：外感溫病，用這樣的看法，風寒等各種外感，沒有不是這樣的。這是古人沒有通達的旨意。近代只有王清任知道。

如果是伏暑溫病，從裡出表，則是先從血分然後到達氣分。

所以發病之初，往往舌頭濕潤而沒有苔垢，只須察其脈軟，或者弦，或者微數，口不渴但心煩怕熱，就適合投以清解營陰的藥物。

等到邪氣從氣分化解，舌苔才開始逐漸消退，然後再清其氣分就可以了。

伏邪重的，初起就舌質絳、咽喉乾，甚至有四腳冰冷、脈伏的假象，適宜大劑清解陰分的伏邪，接著必定會逐漸生出厚膩黃潤的舌苔，這是伏邪與新邪先後不同的地方。

還有邪氣伏藏深沉，不能一起外出的，雖然治療得法，在舌苔退去、舌質變淡之後，過一兩天，舌頭又變乾絳，舌苔又變黃燥。

正像抽蕉剝繭，層出不窮，不像外感溫邪，從衛分到氣分，從營分到血分。

秋季的伏暑證，輕淺的邪氣伏在膜原，深沉的也多如此。如果閱歷不多，未必知道其中的曲折竟是這樣。附記以告知留心醫學的人。

璜按：這個解釋字字金玉，可以作為法則。又按伏氣病將發未發時，大多舌質絳，發熱後，流鼻血的很多，由營分到達氣分，由此可知。

又按：病從營分發出，更加忌諱辛燥的風藥。至於四肢冷、脈伏，在閱歷不深的人，遇到這種情況難免慌張。

然而既然舌質絳，又屬於厥深熱深，用體溫計測量，四肢雖冷但體溫也高。一開始就應該用大劑清營，才能避免耽誤。

而且我們吳地濕熱害人最廣，如果面色白，必須照顧其陽氣，濕氣盛則陽氣微弱，按照治法應該用清涼，用到十分之六七，就不可過於寒涼，恐怕成功反而廢棄。為什麼呢？因為濕熱一去除，陽氣也衰微了。

面色蒼的人，必須照顧其津液，清涼用到十分之六七，往往熱退身涼，不可以就說是虛寒而投補劑，恐怕爐中煙火難以熄滅，灰中有火。

必須仔細觀察精詳，才稍稍給他，謹慎不可直率地進行。

璜按：這是先生用藥的慎重。清涼怕損傷陽氣，補劑怕助長火邪。

病機發展到這個地步，只有滋養陰液稍微佐以溫運透濕，是善後的妙法。

還有飲酒的人里濕素來旺盛，外邪進入裡部，裡濕與之相合。在陽氣旺盛之體，胃濕常常較多；在陰氣偏盛之體，脾濕也不少，然而它們化熱則是一樣的。

熱病救陰尚且容易，通陽最難，救陰不在血分，而在於津液與汗；通陽不在溫補，而在於利小便。但與雜證相比，則有不同。