十、治溫病要辨得表裡、虛實、寒熱六字明白，然後用藥，方不差誤（2-2）

同樣都是耳聾。溫邪的熱，容易損傷腎陰（腎開竅於耳），這不是傷寒少陽經的耳聾所能相比的。

（葉天士醫案說：「溫熱熏蒸之氣，向上逼迫清竅，導致耳朵失去聽覺，不與少陽耳聾同例。」元按：傷寒有胸脅脹滿且口苦，惡寒發熱、脈象弦；如今溫邪只有口渴、煩躁、神昏，脈象躁動、小便色紅。如果誤用小柴胡湯來升發陽氣，就會耗傷陰液，這就是所謂的用少陽藥來治療少陰病。陳修園說得好：「有病的經絡沒能得到救治，無病的經絡，卻白白遭受了禍害。」）發病初起二三天，身體發熱、怕風且耳聾的，屬於表證。

（用清露飲加生地、荷葉。）身體發熱、腹痛、大便不通、脈象實而耳聾的，屬於實證。

（用增液承氣湯加荷葉，不可用菖蒲來治療耳聾，反而會引邪氣進入心包。）有神昏、胡言亂語，舌苔黑、小便紅且耳聾的，屬於將要內閉的證候。

（用紫雪丹、牛黃丸，以石菖蒲、鮮荷葉煎水送服。）有在發汗或瀉下之後，精神疲倦、盜汗，脈象虛、舌頭紅且耳聾的，屬於虛證。不可以急切治療，應以甘潤的方法為主。

（用三甲復脈湯加鮮石斛或石菖蒲，等到病人飲食恢復正常，大小便調勻，再逐漸痊癒。）更有病程日久、虛弱至極，導致神昏、四肢冰冷，舌頭僵硬不能說話，無意識地摸索衣被，額頭出汗如珠且耳聾的，這是津液耗竭，屬於不治之症。

（溫邪無論在病程的初期或後期，都以耳聾為最忌諱的症狀，因為耳聾明顯是少陰腎水被熱邪劫奪灼傷所致。所以發病初期的藥方中，應時時注意保護陰液；如果邪氣內閉心臟，或是病後虛弱太甚，最終都難以救治。）

同樣都是觀察舌頭來診斷。溫邪導致的舌苔白而乾燥，病證在肺衛。（傷寒的舌苔白但不乾燥、不滑潤，必定伴有怕冷、無汗、脈象緊。濕溫的舌苔白而滑潤，身體沉重、不口渴、脈象濡。溫邪的舌苔白而乾燥，口渴、小便紅、脈象數，三者同中有異。拘泥於傷寒感冒的人，又要考慮使用麻黃、桂枝以及沖和湯了。）這已經顯示少陰陰液虧虛了。

（在辛涼的方劑中，應加入滋養陰液的藥品。）有舌苔黃而乾燥（舌苔不論是黃是黑，以乾燥為津液受損的表現），口渴、便秘的，屬於裡證。

（用涼膈散加減。）有神昏、四肢冰冷，舌苔灰黑而乾燥的，屬於將要閉塞的證候。

（用清宮湯加減，另服紫雪丹。）有舌苔黑、沒有津液，舌上生出芒刺，神識模糊、脈象數，大便不解的，屬於實證。

（用犀角地黃湯加枳實、大黃、芒硝，先用梨汁和蚌水服下。）有舌苔微黃、身體發熱，用了攻下藥之後，身體反而更熱，舌頭更乾燥，並且出現心悸、腰痛。這就是扁鵲所說的「損害了不足的部分」，屬於虛證。

（用三甲復脈湯、生脈散加減。）更有舌苔紅中帶紫而乾燥，神識模糊、胡言亂語，口渴想喝水的，這是熱在心包絡。

（用白虎湯加犀角、羚羊角、生地、金汁。）有病癒之後，出現虛熱、盜汗，舌頭鮮紅而乾燥，脈象細數無力的，這是陰虛。

（用炙甘草湯加元參、石斛、龜板，不可用寒涼藥。）有病癒之後，怕冷、有汗，舌苔黑而潤澤，不口渴、不發熱，脈象沉細的，這是陽虛。

（用金匱腎氣湯加減。）總之，舌頭上沒有舌苔，就表示胃中沒有津液，可以用清潤的方法，但不可以攻下，這是重要的訣竅。（觀察舌頭辨別證候，《溫熱論》講得最詳細。）

同樣都是舌頭僵硬、捲縮變短的症狀。溫邪導致的舌頭僵硬，沒有表證（沒有表證，是指沒有肺衛的症狀體徵）。有身體發熱、舌頭活動不靈、四肢冰冷（但沒有手足厥逆），邪氣進入心包絡的，屬於熱證。

（舌頭是心臟的苗竅，用牛黃丸、清宮湯加減。）有舌苔黃，胸腹部脹滿疼痛，舌頭僵硬、大便不通的，屬於裡證。

（用三承氣湯加減。）有因為誤用發汗法而劫奪了津液，導致心中悸動不安，舌頭僵硬、神識昏迷的，屬於虛證。

（用大劑量的復脈湯加減，或者阿膠雞子黃湯加麥冬。因為在發汗或瀉下之後，舌強與舌痿的治法相同。按：舌頭痿軟而枯乾，屬於輕微的虛脫證，難以治療，預後不良。）更有舌苔黑、生出芒刺，轉變為舌頭捲縮變短，這是失於攻下的證候，屬於實證。

（這是火熱至極反而表現出類似水的現象，宜用大承氣湯加入滋養陰液的藥品，緊急攻下。）以上各種症狀，如果兼有舌頭痿軟的，（應在應用的方劑中加入川貝、杏仁、栝蔞、竹茹，嚴重的再加礞石滾痰丸。）應該參考濕溫的治法。