十、治溫病要辨得表裡、虛實、寒熱六字明白，然後用藥，方不差誤（1-1）

均是惡寒也。唯溫邪微寒，（溫病從口鼻而入，客

於肺衛，而微寒者，是肺金本寒也。一二日後，即單熱不寒矣。

微字溫熱著眼處。）身熱為表，（葉氏云：「邪在肺，為表。」有汗

惡風，清露飲加薄荷、牛蒡子；無汗惡寒，銀翹散加蔥白。

）有汗出鼓慄，（河間《原病式》云：「病熱過甚，則反出五液，或為戰慄，惡寒，反兼水化制之也。」其為治者，但當瀉其過甚之氣，以為病本不可反誤治其兼化也。葉氏云：「諸禁鼓慄，皆屬於火。」則知戰慄，乃極熱而反見寒象。）壯熱而渴者為熱，（白虎湯加減。）有微熱肢冷，惡熱反欲近火，但便閉溲赤，此熱極反從寒化。

（河間《傷寒醫鑑》云：「五行之道，實甚則過熱，反似克己者也，是謂兼化。」如萬物熱極，而反出水液，以火鍊金，熱極而反化為水，是以火極而反以水化也。）為里為實，（大承氣湯合增液湯下之，腑氣通，則反肢熱、煩渴。）症在上中，（二焦。）服寒涼攻伐太過，（好用寒涼之過。）反自汗惡寒，嘔利肢冷，脈沉舌潤者為虛。（陽虛附子理中湯加浮小麥。）

均是發熱也。溫邪頭痛，寸脈洪，身熱小溲赤，為表。

（有汗清露飲加減，無汗銀翹散加蔥白。）有胸膈煩熱，呼吸俱粗，關尺（右手）洪數，溲赤便通，（有熱無結。）為熱。

（清心涼膈散。）有煩躁脈數，胸脘拒按，舌或黃或濁，及腹痛便秘，或熱極旁流，為實。

（小陷胸湯、小承氣湯加減。此治邪氣不逆傳心胞，而順傳中下者。若舌黃白相間，與黃而光滑無根者，不可用之。詳《溫熱論》中。）又有熱久傷陰，用清涼藥而身熱煩躁更甚，用攻下藥而便反不解，舌燥尤甚，此大虛有盛候也。

（陰虛，三甲復脈湯，若夜熱早涼，熱退無汗者，熱在陰分也，宜青蒿鱉甲湯。）有勞復發熱，因病新瘥，津液未復，血氣尚弱，或語言傷氣，思慮傷脾，身熱隨至，宜寡言屏慮，（勞復良劑，）清解餘熱為主。

（生脈散加生地、石斛，煎水送下歸脾丸二錢。）有食復發熱，因病衰，脾胃未健，驟進飲食，（此症舌必復黃。）難以消化其積滯，復裹餘邪也。

（章虛谷曰：「此言病初愈，餘熱留藏於經絡血氣而未淨，因食助氣，則二熱相合而復熾。故食肉，病必復發；多食谷，則邪遺留，必淹纏難愈。故當解口清淡，稀粥漸為調養也。元按：唐鑑云：『治病雖愈，尤宜將護，倘遽自放縱，病復作則不可救矣。』）宜扶正消導，（葉氏《景岳發揮》云：「因食而復熱，宜消其食，其熱自退，不可謂溫病概禁消導。」）兼清餘邪為主。（隨症酌量用方。）更有下後身涼數日，而復發熱者，餘邪復出也。（按時氣自復者少，伏邪自復者多。以伏邪如鳥棲巢，如獸藏穴，根本堅固，匿於少陰，一旦外感六淫，引出內伏之邪，若巢穴之外，有聲響動，致鳥不安於巢，獸不伏於穴。治伏邪者，如射鳥於巢，捕獸於穴，須用良策，方免傷人。如服應症之藥，而身熱已退，諸恙漸平，或逾數時，或隔數日，而熱尤甚，症愈重者，乃巢內尚有巨鳥，穴中仍藏猛獸，見捕射難以容身，只得併力而出，與正相鬥，甚則猛復三五次者，故伏邪較時邪為難治之。有一日用辛涼，二日增煩躁，二日用甘寒，三日增神糊，三日用鹹寒，四日增舌黑，正是愈投涼藥則愈增熱病。若非伏邪外達，焉有用寒涼之劑，存陰輔正，不見寒症反增熱症者？其時宜將內伏之邪，與正氣相較，如正勝於邪，則用清營湯、紫雪輩，則邪解正復，自然脈靜身涼；若邪勝於正，則漸漸神昏內閉，即難治矣。又按：伏邪痧疹，無論大人嬰兒，雖用對症之方，而餘氣未盡者，則必時熱時止，夜寐不安，精神不振，胃氣不醒。醫者當審來源，未用清涼藥之先，預言服藥後必壯熱口渴，甚則神糊譫妄，皆系伏邪外透，免致驚慌。）

均是寒熱往來也。溫邪必熱多寒少，（溫病手太陰受邪也，非足少陽受邪，寒熱相平可比。觀易雷天大壯，陽畫多，陰畫少，即熱多寒少之理。地天泰，陰畫與陽畫相等，即寒熱相平之理，若誤認肺經症，作膽經症，則雷天大壯，不幾為地天泰乎？）較之傷寒，寒熱不均，（平也。）比之瘧疾，又不分明，（瘧疾休作有時，溫熱休作無時，由無時而轉有時，是邪轉瘧也。由有時而轉無時，是瘧化邪也。）自寒少熱多，而為壯熱神昏者重，由神昏壯熱，而為身熱微寒者輕。初起兼頭痛，無汗者為表。

（銀翹散加減。）兼大腹痛脹，便結者為里。

（小承氣湯加減。若泥於傷寒者，必議大柴胡湯矣。）有汗下後，脈虛心悸，神倦自汗，內熱（陰虛）形寒（陽虛）者為虛。

（炙甘草湯去參姜，加柏子仁、左牡蠣、淮小麥、夜交藤。）

均是頭痛也。溫邪必自覺熱蒸昏悶，（風寒諸痛不昏悶。）身熱微寒頭痛者，為表。

（銀翹散加減，）有煩渴自汗、脈數頭痛者，為熱。

（白虎湯；兼嘔者，竹葉石膏湯。）有舌黃身熟，（日晡時甚。）腹滿便閉頭痛者，為里。

（涼膈散加減。）有汗下後，神倦自汗，脈虛頭痛，時來時止者，為虛。（知柏地黃湯加浮麥、黃耆。）

均是自汗也。（河間《傷寒直格》云：「怫然痞閉無汗者，故當病也」，其汗泄通泰而亦病者，蓋泰極則否也。夫人氣和而為汗，如天地氣和而為雨，過多則澇矣。）溫邪熱蒸而自汗，不可以表虛論也。

頭眩有汗惡風（初起惡風有汗，又不可拘溫邪無表虛）者為表。

（清露飲加減，）有舌黃煩渴，有汗便通者為熱，（天水散加味。）有胸痞腹滿拒按，四肢徹然汗出者為實。

（小陷胸湯加味，小承氣湯加減。）有邪退正虛，舌赤不渴，二便清利，自汗者為虛。

（吳氏救逆湯。）有熱極汗多，致陽隨汗泄，而暫肢冷脈沉者為虛。

（先宜參附湯。按溫病熱極，汗出不止，而肢厥惡寒脈遲者，此陽氣隨汗而泄，宜速回陽，陽回熱必復熾，當更救陰之法，戰汗者亦然。若服涼藥過甚，而傷真火，必汗出而冷，肢厥脈沉者，此真陽飛越，急當回陽，陽回熱不復熾。宜用陰陽雙攝之法。但二疾回陽之後，一復熱一不復熱，所謂生死在須臾，緩則不可救矣。解見《回溪醫案》。）

均是戰汗也。（河間《傷寒直格》云：「正氣與邪氣並之於里，表氣虛而裡熱實，亢則害，承乃制。」故里之大熱極甚，而反兼寒水之化制之。故病熱極而反寒戰也，諸戰皆然。吳又可云：「熱病大汗將出，而反寒戰者，如鳥之將飛，其身必伏，先縱足，而後揚翅，方得升舉。」）溫邪以戰汗為佳兆，以戰則邪正相爭，汗則正逐邪出。

（經云：「人之汗生於穀，穀生於精」，今汗出熱退，是邪卻而精勝也。葉氏云：「溫邪始終在氣分流連，可冀其戰汗透邪」，今邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出矣。）透則脈靜身涼，（汗透脈靜者吉，脈躁者凶。）腹無阻滯，（大便已解可知。）否則餘邪未盡而復熱，（經云：「精勝則能食而不復熱。復熱者，邪氣也。」）則有再作戰汗而解者。

（前戰汗者，譬之大敵已退，復後戰汗者，如敵隱伏山林叢雜之中，見大隊已敗，難以伏藏只得出而相戰，若有汗而熱復退，是正又勝邪矣。）有戰汗須三四次而解者，（此邪實正強，難分勝負也。）有戰一次，不能再戰，（正不勝邪。）待酌下法而退者，（此敵來甚銳，我軍寡，雖勝眾，免強決戰，必俟援兵以敗之，未嘗不助我以退敵也。）有虛人，或邪踞已久，忽戰汗後，即加沉昏珠汗而脫者。

（如敵攻孤城，內無糧草，外無援兵，勉強而戰，而城不為敵敗者，鮮矣。）凡戰汗之時，多與熱湯，助其作汗。

（如敵漸漸欲潰，吾軍加以飽餐。取以飽勝飢之法。）戰汗之時，脈多停止，汗後自見。

（戰時邪正混為一團，陰陽不分，氣血相亂，故脈多停止。）總之戰汗後，神靜者吉正勝，昏躁者危（邪勝）也。