九、治溫病要識寒極似熱、熱極似寒、虛極似實、實極似虛四症，方不亂言吉凶

溫病的熱是從體內發出的，時令邪氣的熱是從上部感受而來，並非寒症。

因為過度使用寒涼藥物，（李文榮在《仿寓意草》中說：「記載陶雲汀宮保被醫生誤用苦寒藥物損傷胃氣的一則醫案。」唐方伯論述的大意是：「熱症使用涼藥，本來就像乾旱的禾苗得到雨水滋潤，應該用雨水來潤澤它，不應該用冰雹來傷害它。如今屢次使用黃連、石膏，就如同下冰雹。我認為：如果陽明經、少陰經有實火，那麼就是白虎湯、三黃湯的適應症，所以我曾對朋友們說：「雪水、秋露和西瓜汁，是治療肺胃之熱的；蚌水、蔗漿、生地、元參，是挽救腎陰之熱的。這些藥物用得恰當就是及時雨，用得不當就是冰雹，不只是黃連、石膏而已。」）從而損傷了命門之火，導致龍雷之火不能潛藏，真陽向外浮越，臉色紅暈如同化妝，口渴想要喝水，小便顏色發黃但清澈。

（《內經》認為「各種水液清澈的，都屬於寒證；各種水液混濁的，都屬於熱證」。如今小便黃而清澈不混濁，不是真正的熱證。觀察天氣寒冷時水清澈，天氣炎熱時水混濁，以及冷水清澈、熱水渾濁的道理，自然就明白了。見王九峰的《溲論》。）只是脈象沉細，（或者脈象看似數，但重按完全摸不到。）四肢冰冷，（手冷到上臂，腳冷到膝蓋。）鼻孔有冷氣，（蔡熙和說：「肺氣喘促看起來像真熱證，但真熱證鼻孔呼出的氣是熱的，假熱證鼻孔呼出的氣是冷的，這是區別。」大便稀溏通利，是脾陽虛弱的表現。）這是真寒假熱證。

誤用白虎湯必定會死亡，必須用人參四逆湯加童便為主治療。如果能夠四肢轉熱、脈象恢復，那麼假熱的外在症狀，不治療也會自行痊癒。

（就像天空下大雨，龍雷之火就會發作；如果雨過天晴，陽光普照，那麼龍火自然潛藏。）又或者溫病傳到中焦，應該攻下卻沒有及時攻下，熱邪在體內亢盛，導致四肢冰冷。

（有時發熱有時停止，冷感不會上到手臂和膝蓋。）身體反而怕冷，（熱到極點反而表現出寒象，是說陽熱在體內亢盛，體表反而陽氣不足。）神志昏迷但不口渴，（熱邪壅滯在胃，或者進入血分，都會使人不感到口渴。）小便白色混濁，（混濁屬於熱證，千萬不要因為顏色白就認為是寒證。）只是大便不通，胸腹部脹滿疼痛，舌苔黃而乾焦，牙齒發黑、嘴唇破損，脈象沉實的，這是假寒真熱證。

誤用乾薑、附子必定會有危險，（劉河間《傷寒直格》說：「疾病本來是熱邪很盛，熱邪蘊結在裡，導致陽氣下陷，以至於四肢厥逆、身體冰冷，或者面色發青、脈象微弱，卻錯誤地認為是寒邪極盛而急著挽救陽氣，反而遭受嚴重的傷害。」）必須用白虎湯合承氣湯攻下。

如果確實大便通解、脈象變數，那麼假寒的外在症狀不治而愈，轉而表現為大渴、大汗、煩躁像發狂一樣，各種症狀就都出現了。

（就像火爐一樣，外面雖然冰冷，但裡面有沒有熄滅的熱炭，如果用火鉤撥動一下，那麼潛伏在內的熱氣就會向外蒸騰。）又或者溫病日久損傷正氣，導致脾腎兩臟都虛弱。

（按語：溫病初起，有時不知道用辛涼解表藥，而使用辛溫發散藥，邪氣不能從外表解除，反而轉變為內熱。或者耗灼胃液，甚至暗暗損耗腎水，否則就是寒涼藥用得太過，損傷了脾陽，所以纏綿不癒日久，導致正氣受損。）身體內部反而發熱，脈象細數，但發熱有時會減退，脈象重按無力，口乾但不想喝水，舌頭紅赤有裂紋，《內經》說「陰虛產生內熱」，這是虛極似實證。

誤用白虎湯、三黃湯，那麼身體會更熱、脈象會更數，應該用葉天士的復脈湯合生脈散為主治療。等到陰液虧損完全恢復，那麼虛熱自然會停止。

（這是腎虛可以恢復的情況。）還有身體發熱已經退去，舌頭上沒有舌苔，（沒有積滯。）只是胸悶不舒暢，不想吃東西，（胃陰虛、胃陽虛，都能導致不想吃飯。）胃的脈象弦大，重按似有似無，《內經》說：「脾虛會產生脹滿。」這也是虛極似實證。

誤用瀉心湯類及消食導滯的藥物，會犯「虛虛」之戒（脾胃虛弱卻使用攻伐藥物，那麼中焦脾胃會更加虛弱。）。

必須用建中湯及復脈湯、益胃湯等方劑（葉天士按語：「張仲景說：『元氣已經受損而疾病不癒的，應當給予甘味藥物。』那麼知道調理陽氣，應當首推建中湯；顧護陰液，必須使用復脈湯。」）加減為主治療。等到脾胃功能恢復健康，那麼飲食自然會增加，胸口反而會舒暢寬鬆。

（脾胃虛弱就會脹滿，脾胃功能恢復就能痊癒，這是脾虛可以恢復的情況。）又或者溫病患者身體疲倦、骨節疼痛，神志昏迷、安靜，厭惡聽到聲響，只是脈象沉數有力，舌苔黃黑起芒刺，大便閉結、小便赤紅，（王冰所說的：「大實證會有虛弱的假象。」）這是實極似虛證。

誤用人參、黃芪、當歸、白朮等補益藥物，會犯「實實」之戒（實證卻使用補益藥物，會使實邪更加壅滯。），必須用增液承氣湯為主治療。

如果大便一旦通暢，反而會口渴煩躁，嚴重的會起床發狂，（《內經》說：「心有病就會煩，到煩躁時就可以平復了。」）以上四種證候，關係非常重大，平時必須仔細辨別清楚，臨床診治時自然會有正確的見解。

所以《內經》說：「要謹慎熟練地掌握陰陽的辨別，不要和一般人隨意商議。」又說：「知道什麼是逆證什麼是從證，正確地進行治療而無所疑問，這就是治病的道理。」《內經》還說：「心有病就會煩，腎有病就會躁。」這是陰陽之氣相互脫離的表現。

如果使用人參、附子回陽救逆，會犯「燎原」之戒（如同火上澆油，使熱勢更盛。），必須使用三甲復脈湯，以及大定風珠等藥物來挽救。

等到陽氣潛藏、陰氣回復，龍雷之火安定下來，那麼陰液就會恢復，煩躁就可以平息了。