方解（2）

白通汤原方，加猪胆汁一合，人尿五合，煎煮方法如前，去渣，加入胆汁和人尿，调和均匀，分两次温服，如果没有胆汁，也可以不用。

上述五个方剂，治疗少阴中寒，重在温下回阳，所以姜附没有不用的，而干姜与其他药味，有时多用，有时少用，有时用有时不用，无不有精深的思考与奥义蕴含在其中。

学者如果默默领会于心，真的可以触类旁通无穷，如今汇集参考而精研这些方剂，以补充各家注释的不足。姜附为什么并用呢？

各种证候皆因肾脏阳虚，寒邪得以直中，附子补肾驱寒，没有其他药能比得上，生用又能发散外来的邪气。

其所以必须辅以干姜，是因为少阴寒邪严重，必定会上凌侵犯脾脏，所以用附子如同斩将夺旗，还应当佐以干姜如同储备粮草巩固壁垒，附子气轻而干姜使其坚固，又相互配合而功效显著。通脉四逆汤中干姜加倍使用是为什么？

下利清谷，四肢厥冷腹痛，其中的寒邪已经非常严重了，而外表发热面赤，干呕咽痛，阳气被逼迫而不能返回，除非大力修缮中焦来招回阳气。

否则只能望而却步了，加倍用干姜，就是所谓土温则火收敛。其中用葱白是为什么？

面赤是由于阳气外越，阳气外越则病情难以骤然抑制，除非有性味介于阴阳之间，并且与人身的阴阳两不相违背的药物，来引导辅助它。否则姜附从哪里用力？少阴下利时用它。就像桃花汤中有石脂粳米，那是为了固涩，这里是为了挽回。

葱这种东西，邹润安所说在死阴中获取一线生机，就可以栽培扶植。回阳于极阴之地，它的功能确实是独擅的。那为什么有时不用呢？

下利用葱，是为了唤醒阴中的阳气，如果兼有汗出等证候，则阳气已经外散，葱又会助长它。

难道没有亡阳的忧虑吗？腹中痛也去掉葱，腹痛是阴邪凝结，阴结则应当用芍药的酸味，攻而开之。不能用葱白的辛味，扰乱而去之。其中用甘草是为什么？寒邪太盛就会虚，用辛味来温之，就应当用甘味来补之。

况且辛味与甘味相合，则有调和的优点，而阴邪才能化为阳气，那为什么有时不用呢？

少阴下利，与太阴无关，去掉甘草，则温下的势头迅捷，至于干呕而烦躁，用胆汁导引阳气都来不及，怎么适宜再用甘草来减缓它的迅猛呢？下利停止而脉不出时用人参是为什么？

下利既然停止，则营气不至于下泄，得以鼓动血脉，但脉仍然不能出来，那么其原因不在于寒，而在于中焦不能受气化赤，不加上补五脏通血脉的人参，怎么能有帮助？那为什么有时不用呢？

甘草专门补中焦，人参则补中焦而兼固表，固表对于汗出正合适，为什么也不用？《金匮要略》下利用通脉四逆汤兼有汗出证候。

大概因为外热是阳气浮于表，呕烦是气逆于上，用人参就会巩固其外在的束缚，阻碍其向下回归。

对于下利也不适宜，因为人参是阴中之阳的药，能入阴生津，生津就会益阴，益阴就会分散扶阳的力量。

而且下利将不会停止，按四逆汤如果有参，则名为四逆加人参汤。

也可以看出这几个方剂没有参，柯韵伯怀疑方剂有脱漏，大概是未能深入考究。通脉四逆汤加猪胆汁是为什么？

按：霍乱用四逆汤有两条，未尝没有汗出而厥、四肢拘急，都不加猪胆汁，而这里唯独加，正是因为其呕吐已止、下利已断，而拘急不解。呕吐已止、下利已断，阳气似乎可以回复了。

然而厥冷如故，拘急如故，用白通加猪胆汁的例子来推测。

一定是已经服用了通脉四逆汤而没有效果，其所以没有效果的原因，是阴火在抗拒。

少阴当寒邪盛发侵犯的时候，其阴中潜伏的火，不甘心熄灭，必然跃然而动，动则抗拒阳药而不接纳。

因此肾气丸佐以丹皮，黑锡丹佐以川楝子，三黄汤治疗手足拘急，则佐以黄芩，黄芩与胆汁都是少阳经的药。

胆藏于肝叶之中，互相为用，大抵火属于胆，风属于肝，阳气上升者，胆的作用多，向下泄者，肝的作用多，加胆汁而不加丹皮、川楝子，是为了清胆，不是平肝，又比黄芩更属于异类有情之物。

因为拘急而兼有风，则必定掣痛、瘛瘲，如果不是阴争于下、阳浮于上，也不会汗出而厥，知道它是火而不是风的原因在此。

既然如此，那么白通加猪胆汁治疗呕烦，就不必言说而自明了。拙拟。

论述刚刚脱稿，有客人见到，嫌其尚未畅达其旨意。但是我为明于医理者而言，必定不自护己短，试着再疏解它。干姜加倍使用的意义，注家多忽略它。不知道利止脉不出而用人参，是加减法。

加倍用干姜而直接命名为通脉，干姜实际是通脉的关键，其缘故何在？壅遏营气，使之无所逃避，这叫做脉，营气出于中焦，中焦既然大为寒邪所累，而利不止，营气下泄，脉从何处出？温中不是比温下更急迫吗？干姜没有别的，就是驱逐累及脉的寒邪，而脉自然通畅。

葱白用来通阳，自成无己以后，多主此说，道理并非不对，但话语实在笼统模糊，有人说入营通脉，有人说入阳明止利，执此来赞誉葱白，那与姜附有什么不同？

有人说通上焦之阳，下交于肾，有人说入阴迎阳而复其脉，这比较贴切了。

但说通上焦之阳，而上越的阳气，怎么可以再通？说它复脉，而加葱的原因，则是因为面赤，终究不免于矛盾。

有人说通下焦之阴气以达于上焦，这话固然好，但又将自利而渴的文字扭合在一起，于是成了谬解。

有人说葱白只能通阳，必须加胆汁才能入阴，则连通阳的缘故都模糊了。这些难以一一列举。

葱这种东西，叶青而辛温，茎白而辛凉，叶中空而末端尖，茎含汁而紧裹，因为含汁紧裹，性凉味辛，阴中有阳，阳中有阴，恰似少阴中寓有真阳，茎的上部就是中空而末端尖。所以它的功能在于上升而发散，不是向下收纳而收敛。

面赤是阴格拒阳，不是阳格拒阴，阴既然格拒它，必须使阴仍然趋向阳。

葱白入阴升阴，使之不格拒而知道趋向，阴趋向阳则阳自然下返，面就不赤，那么白通汤证，没有面赤，为什么也要升其阴？

阳气在上应当下降，阴气在下应当上升，如今少阴下利一往不返，失去了地道上行的功能，不用葱白入阴而升之，空有驱寒的姜附有什么益处？

升之则与阳相通，所以用葱白冠以方名之首，而命名为白通，通并不是通脉的意思。

胆汁用佐姜附，这是从治，王太仆说：极大的寒热，必定能与违背其性质者争胜，与不同气者相格拒，这一训示关于反佐的义理非常精粹。

但王太仆是兼寒热而言，考察古方，寒热并用，以治疗证候兼有寒热的情况是有的。

至于治疗大热的证候，而用大热药作为反佐的，实在未曾见过。我依然就王太仆的话思考，而得其缘故。所谓争、格，必定敢于争、敢于格。

不是有火怎能如此？而极大的热，其阴中的火，已经与热成为一家，阴气只是失去了所依赖的，大为热邪所欺侮，哪里还有火敢与之争格？

治疗应当救阴，延迟则生变，没有反而用热药竭阴的道理，那么寒证而加胆汁，固然是为了清争格之火。我前面的论述不虚了，然而又思考之。

《别录》说胆汁主治伤寒热渴，而仲景用于少阴寒证，不是明于阴阳消长之微妙者，不能有此卓识。

然而证候不到危急，不肯轻易加，用人尿灌服，也宁愿没有胆汁。大概因为苦寒伤正，谨慎至极。喻氏在开始时就用它，已经失去仲景心法。

而张隐庵、陈修园等人，反而说胆汁能激发肾脏的精汁，上供心主之血，视之为通脉的要药。

果真如此，仲景为何用之于最后，而必定以干姜、人参先之？

医者不研究实在的道理，务求穿凿，将任意举一物，都可牵强附会，误人有更甚于此的吗？

附子、甘草、人参三味，前面的论述已无余蕴，不再续赘。拙拟。

吴茱萸汤，治疗少阴病呕吐下利，手足逆冷，烦躁欲死。

吴茱萸（一升，洗），人参（三两），生姜（六两），大枣（十二枚）。

以上四味药，用水七升，煮取二升，去渣，温服七合，每日三次。当归四逆汤，治疗厥阴病手足厥寒，脉细欲绝。

当归、桂枝、芍药、细辛（各三两），甘草、通草（各二两），大枣（二十五枚）。

以上七味药，用水八升，煮取三升，温服一升，每日三次。

吴茱萸汤，已详前说。至于当归四逆汤，不是中寒杂病，为什么也收录它？因为少阴中寒，不结合加猪胆汁两方参看。

则不知道少阴病的出入变化，少阴有厥阴的兼证，不结合厥阴本病的当归四逆一方参看。

则不知道有兼证无兼证的区别，而且吴茱萸、当归，都是厥阴的要药。

熟玩两方，则对于少阴病的适宜与否，也可以知道如何取舍了。拙拟。

阳气极虚而中寒极重的病，则应当专一温下，不得以血药旁加干扰。万密斋所治疗的妇人，大概不是少阴真阳虚极严重的。拙拟。

脉微是阳虚，脉细是血虚。血虚而寒邪中之，则手足厥寒，不是因中寒而后血虚，只是加上脉细欲绝罢了。当归温血，所以作为君药。

桂枝汤内四物协同通草，都是取其温经散寒通脉，不是用来解表，细辛则因为脉细欲绝，邪已及肾，用它来祛肾寒，如同少阴病之用肝药。

这不是少阴中寒，所以不用姜附，不是太阳中寒，所以不头痛发热，内有久寒，而加吴茱萸、生姜，也是因为寒在肝不在肾。拙拟。