《傷寒》陰病比類（2-1）

少陰病，飲食一進入口中就嘔吐，心中覺得鬱悶想吐，卻又吐不出來，剛開始發病時手腳冰冷。脈象弦而遲的，這是胸中有實邪阻塞，不可用攻下法，應當用催吐法。如果膈上有寒飲，導致乾嘔的，就不能用催吐法。應當用溫法治療，適合用四逆湯。（原文五）

按語：「溫溫」應當是「嗢嗢」，「嗢嗢」是形容想要嘔吐飲食物的樣子。

集註：程知說：這段論述少陰病，飲食入口即吐，是因為腎臟的邪氣向上逆行，應當用溫法，不應當用吐法。想吐又吐不出來，是陰寒邪氣向上逆行的表現。

如果剛開始發病時，邪氣還沒有深入，病人手腳只是冰冷而不至於厥逆，脈象只是弦遲而不沉細，這表明屬於邪氣實證。

胸中的寒邪還在體表部位，屬於陽分，應當用吐法而不應當用下法。吐是指吐出有形質的痰飲食物，嘔則是乾嘔沒有吐出東西，這兩者必須分辨清楚。

如果膈上有寒飲，只見乾嘔卻吐不出東西，這就是陰寒之氣向上逆行，應當用溫法而不應當用吐法。文中說要趕快溫補，是說明如果不溫補，就會出現四肢厥冷、脈搏摸不到等各種危重變證。

程應旄說：寒邪停留在胸中，按理不可以用下法，因為它屬於實邪，只需用吐法，一吐之後陽氣就能夠暢通，所以吐法本身就是一種溫法。

如果膈上有寒飲而乾嘔的，這是因為下焦虛寒，寒氣從下向上阻礙，使得水飲停留在胸中，但這終究不是胸中本身的病變。直接用四逆湯趕快溫補下焦就可以了。

少陰病，脈象微、細、沉，只想躺著，出汗而心不煩，自己想吐。到了第五、六天，出現自行腹瀉，再加上煩躁不安，無法躺下安睡的病人，就會死亡。（原文六）

集解：《醫宗金鑑》說：這是為了解釋上一條內容，互相參照詳細說明脈象證候，指出如果錯失緊急溫補的時機，就會導致病情惡化的道理。脈象微、細、沉，只想躺著，這是少陰寒證。本該沒有汗，現在反而出汗且心不煩，這是少陰病陽氣外亡的表現。並且自己感覺想吐，是陰寒邪氣向上逆行，正應當趕快溫補。

錯失這個時機而不治療，拖延到第五、六天，再加上自行腹瀉，並且煩躁不安，無法躺下安睡，這是少陰腎中真陽被擾亂，向外浮越將要衰竭的死亡證候，到了這時候即使再用溫補也來不及了。

少陰病，兩三天沒有好轉，到了第四、五天，出現腹痛，小便不暢利，四肢感到沉重疼痛，並自行腹瀉的。

這是有水氣的緣故，病人有的咳嗽，有的小便不暢利，有的腹瀉，有的嘔吐，用真武湯主治。（原文七）

集註：《醫宗金鑑》說：《傷寒論》中，心下部位有水氣，伴隨發熱、有汗、煩躁口渴想喝水、小便不暢利的，屬於太陽中風證，是五苓散的適應症。

發燒沒有汗，乾嘔、口不渴，小便不暢利的，屬於太陽傷寒證，是小青龍湯的適應症。

現在是少陰病，兩三天沒好轉，到了第四、五天出現腹痛腹瀉，是陰寒已經很深了。假使小便通暢，那就是純粹的寒證而沒有水氣，屬於附子湯的適應症。

現在出現小便不暢利，有的咳嗽，有的嘔吐，這是陰寒兼有水氣的證候，所以水寒之氣向外侵襲體表。

就會導致四肢沉重疼痛；水寒之氣向內充盛於臟腑，就會導致腹痛和自行腹瀉。

水氣停滯在上焦的胸部和肺部，就會咳嗽氣喘而不能平躺；停滯在中焦的胃腑，就會嘔吐或腹瀉；停滯在下焦的膀胱，就會小便不暢利，或伴有小腹脹滿。

種種證候，總的來說都不脫離陰寒水氣的範圍。之所以不用五苓散，是因為這不是體表有熱的停飲症；不用小青龍湯，是因為這不是體表有寒的停飲症。所以只用真武湯為主方，來溫散寒邪以控制水氣。

喻昌說：太陽病篇中，對於手足厥冷、筋肉跳動而亡陽的證候，使用了真武湯。這裡的少陰病水濕向上逆行，仍然用真武湯來鎮靜收攝水氣。

可見太陽膀胱經和少陰腎經，一個是腑、一個是臟，都屬於寒水的範疇。

腑（膀胱）的邪氣屬於陽邪，借用麻黃、桂枝組成青龍湯來治療；臟（腎）的邪氣屬於陰邪，借用附子組成真武湯來治療。真武湯方劑 經

茯苓（三兩）、芍藥（三兩）、生薑（三兩，切片）、白朮（二兩）、附子（一枚，用炮製法去皮，破成八片）。

以上五味藥，用水八升，煮到剩下三升，去除藥渣，溫服七合，每天服用三次。

如果咳嗽，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。如果小便通暢，去掉茯苓。如果腹瀉，去掉芍藥，加乾薑二兩。如果嘔吐，去掉附子，增加生薑的用量，使總量達到半斤。

集解：《醫宗金鑑》說：小青龍湯，治療表證未解而兼有水氣，屬於表裡都屬於寒實的疾病。

真武湯治療表證已解但仍有水氣，也屬於表裡都寒實的疾病。真武，是北方掌管水之神。用它來命名湯方，是取依賴它來鎮制水氣的意思。人體一身，制約水液的是脾臟，主管水液代謝的是腎臟。腎是胃的關口，主管水液的聚集和分類排泄。

倘若腎中沒有陽氣，那麼脾臟的運化功能即使還能運作，但腎臟這個關口卻不能打開，水液雖然想要運行，又有誰來主導呢？所以水液失去了主導控制，就會氾濫妄行，因而產生這些證候。

用附子辛熱的藥性，來壯大腎的元陽，這樣水液就有了主導。用白朮苦溫燥濕的藥性，來健運中焦脾胃（屬土），這樣水液就有了制約。

生薑辛散的特性，輔助附子來補陽溫中，並帶有發散水氣的作用。

茯苓淡滲利濕的特性，輔助白朮來健運脾土，在制約水氣的同時，還有利尿排出水液的作用。

而尤其妙的地方在於芍藥的酸味收斂作用，將它加入這些制水、主水的藥物中，一方面可以疏泄水氣，利用「子（水）能令母（金）虛」的原理（注：按五行，金生水，芍藥瀉水即瀉子，使母虛，此處或理解為瀉水以安肺金），避免水氣妄行的禍患；另一方面可以收斂浮越的陽氣，使陽氣回歸於陰分，再也沒有陽氣外越的憂慮。誰說性味酸寒陰柔的藥物對陽氣沒有益處呢。

而那些愚昧的人不明白這種相互制約的道理。《傷寒論》中，對於誤服小青龍湯導致發汗過度而亡陽的證候，使用真武湯治療，也是這個道理。然而，腹瀉時要減去芍藥，是因為這時陽氣並未向外散失。加入乾薑，是因為它能溫暖中焦、戰勝寒邪。水寒之氣損傷肺臟就會咳嗽，加入細辛、乾薑，是用來發散水寒之氣。加入五味子，是用來收斂肺氣。

小便通暢的病人，去掉茯苓，是因為這種情況雖然有寒，但水液並未停滯。

嘔吐的病人，去掉附子，加倍用生薑，是因為這個病的病位不在下焦，而是水液停滯在胃中。

所以不需要溫補腎臟來運化水液，只需要溫煦胃腑來發散水氣，輔助用生薑，是因為它有止嘔的功效。

少陰病，腹瀉，排泄未消化的食物，體內有寒而體表有熱象，手腳冰冷至肘膝，脈搏極其微弱，好像要斷絕了，身體卻反而怕冷。

病人臉色發紅，有的出現腹痛，有的乾嘔，有的喉嚨痛，有的腹瀉停止但脈搏仍然觸摸不到的，用通脈四逆湯主治。（原文八）

集註：《醫宗金鑑》說：少陰經絡對應腎臟。腎的卦象如同坎卦（☵），一個陽爻陷在兩個陰爻中間。如果兩個陰爻（代表陰寒）過盛，那麼一個陽爻（代表陽氣）必然衰微，陰寒邪氣才能夠向內侵襲，孤獨的陽氣也因此而向外浮越。

腹瀉未消化的食物，手腳冰冷，脈搏微弱將要斷絕，這是體內陰寒之氣極度盛大的表現。

身體反而怕冷，臉色反而發紅，體表反而有發熱的感覺，這是因為陽氣被陰寒格拒在體表所致。

所以雖然有腹痛、乾嘔、咽喉痛等症狀，也應當仿照白通湯的治療原則，在四逆湯中加入蔥白，用來消除陰寒之氣，恢復人體的陽氣就行了。

程應旄說：體表的發熱是由於體內陰寒格拒陽氣所引起的，無論是腹痛、乾嘔還是咽喉痛，這些都是腹瀉過程中陽氣被格拒的表現。

即使腹瀉停止了，但脈搏仍然像之前一樣微弱將要斷絕、無法觸摸到，也不能認為體內的寒邪已經消退，就胡亂地治療其體表的發熱。

必須遵循四逆湯的治法，消除下部的陰寒，削弱其勢力，只加入蔥白來宣通下焦的陽氣，使陽氣暢通，脈搏也就隨之恢復，這才是真正的痊癒。

少陰病，出現嘔吐和腹瀉，手腳沒有冰冷反而發熱的病人，不會死亡。如果脈搏觸摸不到，就用艾灸灸少陰經的穴位七壯。（原文九）

集解：《醫宗金鑑》說：少陰病出現嘔吐腹瀉，按理應當手腳冰冷，現在手腳不冷反而發熱，這是因為陽氣還沒有衰敗，所以說不會死亡。

如果脈搏觸摸不到，即使有體表發熱，也恐怕是假熱，必須防止陽氣衰竭脫離，應該趕快艾灸少陰經的穴位，迅速暢通其陽氣，那麼脈搏就可以恢復了。

程知說：前一條用通脈四逆湯，是針對體內有寒體表有熱，手腳冰冷且脈搏觸摸不到的病人。這一條用艾灸的方法，是針對體內有寒體表有熱，手腳不冷但脈搏觸摸不到的病人。少陰經的動脈（太谿穴）在足內踝附近。

汪琥說：《黃帝內經》說：腎臟的原穴出於太谿。艾灸少陰經，應當灸太谿這兩個穴位，位置在內踝後方、跟骨上動脈搏動處的凹陷中。