論瘡痘已出後復生他疾第三（4）

關於傷寒的表證，必須觀察營衛的深淺，所以張仲景有發汗的方法，有調和營衛的方法，有和解的方法，這三種方法區分了輕重、虛實、深淺。

瘡疹原本是因為蘊積熱毒而產生斑點，也要看熱氣的深淺，所以瘡疹本來稀少的情況，是不可以發表的。小兒經過數日發熱，熱氣運作於體表而自然舒暢，只用升麻湯、荊芥散來治療。雖然疹子出得少，但如果腳心也有疹子，這表示疹子已經出齊，不可以再發表了。

疹子出齊後都變成血皰，或者已經變成膿皰，或者水皰，或者到了結痂脫落的階段，都不可以再發表。這是因為臟氣已經平復，營衛已經調和，自然就會痊癒。

胡亂加以治療，用補藥就會發熱，用瀉藥就會惡寒，發表就會導致斑爛，反而產生更多疾病。什麼是瘡疹本稀？

因為瘡疹沒有固定的數量，如同出汗沒有固定的多少，只看所蘊積的熱毒是輕微還是嚴重罷了。

況且瘡疹發出時不怎麼發熱，發出後嬉笑如常，沒有惡寒發熱，沒有煩躁等症狀，而且有少量膿血痂皮脫落，這些都是瘡疹本稀的表現，不可以發表，只需解毒即可。如果本來稀少卻勉強要發表，就會變成斑爛、倒靨、虛脫、中寒、虛熱，不可不知道。

疾病的進程有快有慢，這是因為需要一定的天數，等待營衛將蘊積的毒氣驅動運行而排出體外。

而且瘡疹發熱數日，將熱毒運化為紅色斑點，出現在肌膚之中，直到腳部出現才算出齊。

斑點長成血皰，血皰變成膿皰，膿皰結成痂皮脫落，這雖然是粗略的說法，但瘡疹必定先有斑點，其次是血皰，再次是膿皰，最後結痂脫落，這是自然的順序。

善於治病的人，不可以提前治療，也不可以延後處理。

因為傷寒表證，出汗就會痊癒，但若有一兩天就出汗的，稱之為狂汗，雖然出汗但病情必定會反覆加重。又等到六七天，正常的汗出來就會痊癒了。

傷寒的裡證，應當攻下就攻下，如果過早攻下會變成結胸、痞氣，因為病邪深入在裡時才可以攻下。

以此類推，治療瘡疹時，無論發表或攻下，如果太早，病邪就不會去除，正氣反而受損。就像瘡疹自然順利發出，是極大的幸運，如果反而胡亂發表攻下，恰恰會造成危害。

然而發表會使熱氣順著體表發出，卻不明白自然發出的輕重程度，導致斑爛、倒靨、虛脫的情況很多。

胡亂攻下就會導致內虛、陷伏、夭折損傷，應當審慎處理才對。適合發表和適合攻下的證候各有不同，已經詳細說明了。

疾病生於體內而表現在體表，觀察體表的狀況就能了解體內的情況，這就在於熟練罷了。

況且瘡痂脫落而能進食的，是因為瘡疹發出體表而內裡空虛，本來應該食慾減少，現在陽氣外達而能進食，表示內裡不虛而有熱，原本的方劑用大黃丸攻下，但也要再看脈象和外部症狀，然後才使用。

如果瘡痂脫落而能進食，但大小便不通暢，氣喘胸悶，面色發紅、頭昏悶的，則應該攻下。如果沒有這些症狀，只是知道有熱就攻下，那就錯了。

難道不是說瘡痂脫落而能進食就立即攻下，只是知道其中不虛而已，雖然瘡痂脫落而能進食，但沒有其他熱毒症狀，就不必攻下。

所謂黑靨，世俗的說法有兩種：一種叫做陷伏。而倒靨有四個證型：第一是感受風寒，第二是毒氣過於旺盛，內熱與外熱互相壅塞鬱積而無法消散，毒氣又竄回體內，第三是飲食減少而內裡虛弱，臟腑或者腹瀉，沒有陽氣來應對，於是發生倒靨，第四是不節制房事，穢濁之氣衝擊觸犯。

名稱雖然都叫倒靨，但致病的原因既然不同，用藥救治的方法怎麼能沒有差別。如果不探究根源，一概而論，那麼沒有不造成夭折傷害的。

不僅如此，第一種情況，瘡疹正在發出時，坐臥對風，或者沒有蓋好衣被，感受外來的風寒，傳入肌膚之中，營衛受寒，必定會發熱惡寒，頭痛鼻流清涕，在這個時候，應該用溫辛的藥物來發散寒氣。

如果延誤治療，營衛受寒未能解除，加上寒戰、氣喘胸悶，就成為倒靨的第一種情況。

第二種情況，五臟蘊積的熱毒發於肌膚，小兒陽氣旺盛而陰氣微弱，熱毒瀰漫，心熱壅塞抽搐而不能收斂，使得外部不能化膿結痂，內部不能使毒氣消散，在這個時候，用涼藥解毒、利小便的藥物來治療，讓毒氣漸漸消退就會痊癒。如果耽誤治療，就成為倒靨的第二種情況。

第三種情況，患者先天體質虛弱，或者因患病而飲食減少，於是導致脾胃虛弱，因虛而生寒，因寒而腹瀉，因腹瀉而內裡虛冷，在這個時候應該趕快用增進食慾、固澀臟腑的藥物來溫補。

等到臟腑平復，因為飲食增加，手足溫暖，那麼瘡疹就會重新發出。世上有醫生認為瘡疹是熱證，不敢用溫藥，於是導致倒靨的第三種情況。

第四種情況，瘡疹正旺盛時，身體內外沒有寒熱，沒有虛實證候但疹子卻不發出，這是由於未能遵守禁忌，穢濁之氣衝擊，房事勞損觸犯，如果有這種觸犯，那麼瘡疹就不出來，毒氣攻入心臟，導致煩悶紊亂而死亡。

如果已經發出之後觸犯，就會使瘡瘍變黑潰爛，疼痛劇烈如刀割，疤痕多年呈現黑色，這就是張仲景所說的：瘡疹尚未發作時，應該在房間裡燃燒赤朮、豬甲兩種物品來驅除穢惡之氣，謹慎戒除淫慾，經常派人守住房門，禁止生人進入房間，恐怕有觸犯，導致小兒瘡疹難以發出。其他情況可能出現氣喘、面色青黃的較輕，嚴重到死亡的，無法醫治，這就是倒靨的第四種情況。

第一種感寒的應該溫和發表，第二種內熱旺盛毒氣復入裡，應該利小便解毒，第三種內虛應該溫補，第四種觸犯禁忌應該遵守禁忌。

這四種情況，如果治療沒有掌握分寸，用藥有差錯，就很難救治了。

所謂倒靨，不發寒的較輕，倒靨發寒的較重，因為脾屬土而虛弱，反而被腎水所剋制，所以錢乙用百祥丸來瀉膀胱經的毒。總而言之，黑靨而發寒，這是誤將瘡疹的證候當作其他疾病，而大量攻下，導致脾臟突然極度虛弱，以至於發寒，造成危險。

錢乙用百祥丸來瀉膀胱經的毒，這是使陽氣恢復，來幫助脾土，這樣做是可以的。如果說是瀉膀胱經的水，一定要讓脾土自然強勝，這是喜好標新立異的說法，因為黑靨屬於腎，只是瀉膀胱經的毒罷了。

卻不知道先前已經誤用攻下，導致脾土虛弱，又說要瀉膀胱經的水，難道不知道臟腑的根本都已經虛弱，這叫做重虛。

前人的用意，只是瀉去膀胱經的毒氣罷了，所以說黑靨而沒有發寒的稍微輕微，更何況黑靨是逆證而發寒的更為嚴重，我因此詳細討論這個問題。

正如《活人書》所說：厥陰證是土敗木賊，即胃土被肝木所剋制，於是心火與腎水不能互相協調，使人昏昧，用大承氣湯攻下。

胃中的毒邪除去後，水氣上升火氣下降，就會出現寒熱交作而大汗出，病就解除了。承氣湯或百祥丸，都是去除毒邪的用意。

瘡痘發出非常旺盛，形成血皰在肌膚之上，到了三天或五六天，應當結成膿血痂皮脫落而痊癒。

如果瘡痘六七天仍不結膿血痂皮，這是由於毒氣旺盛而內外貫通灌注，如果不趕快解毒，毒氣就會重新內陷成為倒靨，應該用豬尾膏。必須仔細審察脈象和外部症狀，才可以攻下。

如果血皰到了五七天還不結痂，能進食但喘息，口渴腹脹，昏睡譫語，大便不通的，用承氣湯、川黃散攻下。

如果口渴發熱，面紅煩悶紊亂，大小便不暢，或者劇烈嘔吐的，應當通利小便，適宜用通關散主治。

另外，瘡疹已經發出穩定後，大便不通，瘡口流出膿汁不乾的，用牛黃丹。

還有一種情況，有瘡疹的證候但尚未發出，胃熱呈現溫病樣表現，呼吸粗重、腹脹滿，大小便紅赤不暢，睡眠中驚悸，煩躁口渴口乾，脈象沉大滑數，這是毒邪旺盛而無法外洩，應當用利毒丸攻下。

體內沒有氣機阻滯，營衛升降正常，瘡疹自然會發出。這些都是適合攻下的證候。另外，如果瘡色黑陷，大便自利而腹脹的，這是虛寒證，應當溫補，不可攻下。