論痘疹已出證第二（1）

發熱的證候有很多種，瘡疹也會發熱。身體發熱雖然相同，但引發的原因不同，必須援引證據來辨別區分，就會發現各自不同。

發熱像瘧疾一樣，定時發熱的，稱為潮熱；發熱但飲食不減少的，稱為風熱；發熱且頭熱肚子熱，右額有紋路的，稱為食熱；發熱且口渴，口渴就腹瀉的，稱為疳熱；發熱時嘴唇上下出汗，嘴唇中間長一個白色水泡，並且耳朵和陰部都冰冷的，稱為變蒸；發熱且額頭正中髮際有青色紋路，向下延伸到眉心就引起驚厥的，稱為驚熱；發熱且皮膚發紅、灼熱疼痛，時時哭叫的，稱為丹熱；發熱且眼睛閉合、臉色發紅的，稱為胎熱；發熱且臉色發紅、出汗，鼻流清涕，左額有青色筋紋的，稱為傷風熱；發熱且臉色青暗，耳朵、鼻子冰冷，怕冷無汗，同樣左額有青筋，手腳冰冷的，這稱為傷寒熱。

另外，在變蒸過程中，如果偶然遇到時行寒疫，則耳朵和陰部反而會發熱。

至於瘡疹發熱則不同，出現呵欠、精神睏頓煩悶，時而驚悸，忽冷忽熱，手腳時常冰冷，面部、腮幫、臉頰發紅，咳嗽打噴嚏的，這些都是瘡疹的熱證。

疾病有輕重之分，用藥有深淺之別。病重藥輕，無法去除疾病；病輕藥重，則會損傷正氣。

觀察瘡疹要區分輕重來治療，瘡痘長得稀疏的為輕，內外飽滿紅潤的為輕，外黑內白的為輕，瘡疹夾雜皮疹的為半輕半重，一發病就全部出齊的為重，外黑內紅的略重，外白內黑的極重。

瘡色青乾、塌陷，昏睡不醒、汗出不止，煩躁發熱口渴，腹脹啼哭喘息，大小便不通的，是危困之象。瘡中頂端發黑，點狀如針孔，呈青紫色的，是劇烈之證。

根據輕重來決定用藥法則：輕證宜調勻氣機，讓它自然發出；半輕半重宜解毒，毒散則自然減輕；毒氣重的宜通利小便；極重且勢頭劇烈的，應當根據證候來滲泄排毒。

熱氣衝擊心臟，就會胡言亂語，此時可用硃砂、人參、茯苓之類；熱氣蒸灼肝臟，就會抽搐，像驚癇一樣，可用防風、羌活、天麻、全蠍、南星之類；熱氣蒸灼脾臟，就會腹脹、口渴、大便祕結、眼睛腫脹，可用枳殼散、橘曲、山梔、地黃之類；熱氣蒸灼肺臟，就會呼吸急促、口渴、咳嗽、鼻乾，可用桑白皮、馬兜鈴、半夏之類；毒氣歸入腎臟而出現黑陷倒靨的，宜用豬尾膏、活血散，都可緊急使用。

另外，有風邪侵襲停留在皮膚，熱氣無法外洩，瘡疹變成癮疹的形態，皮膚瘙癢的則屬輕證。

又有體內先有蘊熱，體外又被風邪侵犯，兩者結合，搏擊於血分則出現赤斑，其毒也較深。傷寒轉變為瘡痘的，是因為傷寒熱毒很重而發出皰瘡。

其瘡色白或紅，長在皮膚上，頂端形成清澈的漿液，帶著白色膿液的為輕；有紫黑色作根，隱隱在肌肉裡面的，其毒必定很重，嚴重的五臟七竅都會有瘡，形狀如豆，因此而得名。

大抵正瘡痘，是胎兒在母腹中時受積聚的穢毒，確實是因為體內充實而導致斑毒產生。

那些感受風邪、寒邪，變成癮疹、斑毒、痘瘡的，都是因為外邪趁著體內虛弱而潛伏在臟腑，內外都熱，熱邪積聚、血液凝滯，壅塞不通，鬱結而形成的。最初遭遇的情況不同，怎能不加以辨別呢？

正瘡子因內實而發生的，五臟各有對應的證候，前篇已詳細論述過了。至於傷寒和傷風，如何區別呢？

臉色發青、四肢微冷、無汗而怕冷，耳朵和陰部都發熱的，是傷寒；傷風的人，臉色發紅、四肢煩熱、流鼻涕、有汗、怕風。這兩種應當仔細審察並及早治療，否則必定會變成瘡疹。

如果在母腹中蘊藏毒氣的，《千金方》說：嬰兒剛出生時，用生地黃汁一蜆殼的量給服下，排出黑色糞便即為解毒。

另外，瘡疹多發、即將發出但尚未透出時，用升麻湯來解毒；冬季溫病用三豆飲子來解毒。

時氣引發瘡疹，擔心相互傳染，用茜草根煎汁來解毒。這些都是瘡痘應當使用的治法。只有傷寒、傷風轉變為瘡痘，是發汗、攻下錯過時機的過錯。

瘡疹已經發出，熱毒在體表，不可以再用疏利之法；疏利是在尚未發出時使用的。

疏能散發熱氣，利能滑利肌膚孔竅，使熱毒得以發泄而不壅塞，這樣瘡疹就會輕微而容易發出。

等到瘡疹已經發出，就不可再用疏利，只應以平和調氣的藥物調服為宜，又怎能讓人使用取轉之法呢？況且疏利與取轉，相差很遠。

疏利是用輕涼的藥物，疏散使瘡疹容易發出，如黃連散、青黛散、當歸散；如果煩躁而臥不安，可頻頻煎煮豆湯，慢慢服用。取轉是用峻烈快速的藥物攻下，如巴豆、芒硝、輕粉、水銀之類。疏利與取轉輕重懸殊，不可同日而語。古人說的疏利，如今卻被當作取轉，難道不是錯誤嗎？

小兒的稟賦，有虛有實，病證有寒有溫，所以高明的醫者根據情況而治療，各自得到恰當的處理。

現在看董汲與《指迷方論》，對於稟氣厚實的小兒，或者患熱病又失於解利，有蘊積熱毒的，治療方法就應當用利法，利之沒有不痊癒的。

這是因為小兒稟氣已經厚實，加上患熱病又失於解利，蘊熱在裡，就適宜用利法，利之沒有不痊癒的。

這是董汲《指迷方》用藥的用意，都是在熱毒尚未外達於表、蘊毒在裡時使用的。這並非錢氏方與《活人書》的用藥意旨。

錢氏論述倒靨，認為要使脾氣強盛而戰勝腎水，出現身體溫暖、口渴，陽氣恢復的，可以存活。

《活人書》說：身體發熱、耳朵冷、尾骨冷，輕易使用利藥就會殺人。

這兩人的論述認為，身熱是瘡疹，毒在體表，氣虛在裡，所以不可用利法，只宜用溫平解毒之法。

因此可知，傷寒身體發熱而過早使用下法，毒氣會進入體內形成結胸；瘡疹是熱在體表，過早使用下法會形成黑靨、陷伏。這四家的論述，都不可廢棄，使用時要掌握恰當的時機。

後世的醫者應當參考董汲《指迷方》治療瘡疹尚未發出時，預先截斷熱毒。如果已經發出，就解除利導餘毒，這樣沒有不痊癒的。

依照錢氏、朱氏的意旨，治療瘡疹正在發作時，使體表不至於太過，體內不至於陷伏，也沒有不痊癒的。大抵治病都應當根據情況靈活運用，這是最重要的法則。

比如小兒有傷於生冷的，有伏熱的，有受到驚嚇的，有感風寒的，有傷食的，臨證時要分別對待，怎麼能拘泥於一種方法呢？何況學醫的人，又根據方劑而使用。

依我看來，愚昧的人只看到彼此偏頗之處，仔細審察這四種學說，都是可以使用的。

《素問》說：同一種病而用藥各不相同，卻都能治癒，這是為什麼呢？是地理環境造成的差異。

東方人食魚喜歡鹹味，使人皮膚黑而腠理疏鬆，容易患癰瘍病，用砭石治療。

西方風土剛強，外邪不能侵襲，疾病多生於內部，治療適宜用猛烈的藥物。

北方風寒凜冽，臟寒容易產生脹滿病，治療適宜用艾灸；南方是天地陽氣盛長的地方，地勢低、水土弱，霧露聚集，百姓喜歡酸味和發酵食物，疾病多為筋脈拘攣麻痺，用微針治療。

中央地勢平坦氣候溫和，生長萬物眾多，人們飲食雜而不勞累，疾病多為痿厥、寒熱，治療適宜用導引、按摩。

因此五方地勢高低不同，治法也各異，所以張仲景治療傷寒，用桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯，都是熱性藥，據說在四方使用，沒有不應驗的；只有在江淮溫暖的地方，用加減法，加入升麻、石膏、知母之類，這是順應五方地氣來用藥。

又說：疾病本來就有虛實之分，一律使用古方，不在於加減方劑，應當根據時間變化而靈活變通，不可拘泥於一種方法。

況且西方風土剛強，外邪不能侵襲，疾病生於內部，治療宜用猛烈的藥物來通利。

假如有陰證的，也必須用理中湯、四逆湯之類來恢復陽氣。

南方雖然陽氣精華上拱，但地勢低、水土弱，霧露凝聚，疾病多為攣痹。

假如有陽證的，就用大黃、大青、黃連、葶藶、苦酒之類來恢復陰氣。這些都是前人懂得隨時加減的道理，那麼就知道瘡疹豈能專用補法或專用瀉法，只應根據當時的脈證來祛除病邪就可以了。各地適宜的治法各自不同，所以用藥怎能固執拘泥呢？

人的飲食起居，存在著消長虛實的變化。白天活動行走坐立，氣血逐漸下降；夜晚躺臥休息，血氣逐漸上升，於是心神安寧而舒適。這就是上下升降、虛實運動的道理。

況且人的胸腹，當飢餓時，則腸道充實而胃空虛；等到吃飽了，則胃充實而腸道空虛。這是平常飲食攝入而沒有生病的情況。尚且一次起居、一次飲食，就有一虛一實的存在。

何況小兒在母腹中，所蘊藏的穢毒在臟腑，想要發出時便形成裡熱，熱勢強烈而發於體表，其熱突然外放，其裡突然空虛，正需要依靠飲食湯藥來幫助。

如果偶爾飢餓，體內沒有食物來幫助胃氣，如何運化發出瘡痘？於是變成黑靨、陷伏的情況就很多了，這是內虛所造成的。所以說不可讓小兒過於飢餓，原因就在此。

另外，瘡疹正在發出時，是表實裡虛，心煩怕熱而想要涼爽，有時起居處在風中，有時沒有蓋好被子，導致虛弱，熱邪被外來的風寒所搏擊而變成陷伏的也很多，這是外邪所造成的。診治瘡疹的人，怎能不謹慎呢？