論瘡診（3）

瘡疹的感受階段還沒有形成，已經形成瘡疹而後發出，瘡疹出盡後結成膿痂。

這三種情況，邪氣的輕重、表裡、先後不同，用藥也因而不同。

方書說：剛發現是瘡疹，就給予疏散通利藥便會減輕病情。大抵用藥的原則，是瘡疹就給予疏散通利藥。這是因為冬季觀察天氣溫暖，到了春夏陽氣生發，兩種熱氣相合就會生病。無論是嬰兒還是孩童，體內蘊藏熱氣，天氣溫暖時，就會出現嘴唇發紅、面頰發赤、口渴飲水、咳嗽痰多、睡眠中驚悸等症狀，這些都是熱氣所引起的。

依此推想，臟腑蘊藏熱氣，春夏必定會發出瘡疹。用藥物疏導通利，使臟腑熱氣消除，即使有瘡痘也會很輕微。這是在冬季時就應當立即解除的。

現在的人卻不這樣做，看到紅斑已經出現，熱毒在體表，卻又用瀉下法。這樣體表的熱邪沒有除去，胃氣卻大為虛弱，無法運行榮衛之氣，毒氣便因此陷入體內，往往導致危險甚至死亡。但是一旦瘡疹已經形成並發出，也就是紅斑出現的時候，絕對不可以用疏導通利的方法，因為熱氣已經在體表了。

至於已經結成膿疱的，這是毒氣已經排出，但還沒有結成痂皮。擔心毒氣再次進入臟腑，殘餘的毒造成危害，就應當用疏導通利的方法，這樣就不會產生其他疾病了。

由此看來，疏導通利的時機是在瘡痘還沒有發出之前，以及在已經痊癒之後，而不是在瘡痘正在發出的時候使用。

如同鼓槌敲擊立刻有響聲，影子追隨形體，一動就隨之而動。疾病有證候，藥物有性能，運用就會相應發生作用。

例如虛證用補法、實證用瀉法，沒有不痊癒的；而瀉虛證、補實證，沒有不危險的。

瘡痘本來是體內蘊藏熱毒，等到發作時，身體發熱則血脈向外敷布榮養。關鍵在於血氣溫和深厚，胃氣旺盛強壯，水氣上升、火氣下降，然後熱邪不能潛伏藏匿，跟隨血氣流行到肌膚經絡，結成瘡痘而發出，哪裡能侷限於某一種證型呢？

有胃氣虛弱而不想進食，導致瘡痘發出，或者伴隨嘔吐或腹瀉，不想進食的症狀可以觀察到，那麼就應該用溫補的方法。

有榮衛虛弱而不能發出瘡痘的，表現為怕冷、面色青白、肌膚軟弱遲緩，像是要發出又發不出，這是榮衛虛弱的緣故，應當調和榮衛，例如使用活血散就可以了。

有已經發出但被風邪所侵襲，而不能順利透發的，表現為發熱、胡言亂語、抽搐，或者全身出現青紫色紋路，應當用發散的方法，例如惺惺散、殭蠶散。

有已經發出但服用了寒涼藥，或者吃了生冷食物，導致體內寒氣沉伏而不能透發的，就會使瘡痘變成黑色凹陷，出現潮熱、啼哭，或者白色、腹脹、口氣冷、眼睛閉合、四肢微微發冷，可以使用人齒散、理中湯。

有瘡痘發出很多時被穢濁之氣熏蒸觸碰，就會形成血片，可以燒乳香，或者用胡荽酒。

有誤服發散藥過多，全身連成一片，稱為斑爛的，應當安養，例如六神散、七珍散、內補散、雙和湯都可以。有正在發出旺盛時，服用了清涼心經的藥物，導致毒氣沉伏在裡面，出現心中寒冷、戰慄、痘疹凹陷隱伏的，可以使用丁香、豆蔻、生薑、肉桂、當歸、附子等藥。

有本來虛弱，稍微用藥大發其汗，瘡痘發得正盛時，忽然正氣脫失的，這是體內本來就虛的緣故，可以用丹砂、養氣藥、理中湯、益黃散等。

有瘡痘發出毒氣非常旺盛，內外通達，沒有陰氣影響，但血疱充盈而不能結成痂皮的，七天以上，就是豬尾膏的適應證。這些證候各不相同，應當仔細辨別。

熱毒潛伏在臟腑，就會熏蒸到肌膚而形成瘡疹。沒有熱毒就不能發出。

或者感受四季中不正常的氣候，或者感受外來寒邪與榮衛之氣相搏鬥，邪氣亢盛則成實證，實證就會生熱，因熱而形成斑點。

或者飲食停滯在中焦，心氣不能下降，隔熱而產生斑點；或者心火過旺則生風，風邪盛則抽搐，如同驚癇而產生斑點。這些都是熱有所產生的緣由。

熱到極點，觸動臟腑的熱而形成瘡疹時，五臟各自出現一個證候。

例如打哈欠、精神困頓，是肝熱；時常發驚悸，是心熱；忽冷忽熱、手足冰冷，是脾熱；面目、腮頰發紅、咳嗽、噴嚏，是肺熱；腎位於下焦，不受穢濁，沒有特殊證候，只有瘡痘發黑的屬於腎。

這是由於不謹慎防範風冷，或者因為肌膚失養、體內虛弱，毒氣潛伏內陷，歸於腎臟就會變成黑色凹陷暗淡。世人都說瘡疹是熱，這是人們一般的說法。

因為熱而內外互相熏蒸，兩種熱相合，陽氣喜歡向外，熱氣蒸騰而發出。不明白的人不加觀察，見到瘡疹發熱、各種證候已經出現，就給予疏導通利，卻不知道疏導通利當時沒有察覺到危害，後來在瘡痘發出旺盛的時候，胃氣因為疏導而變得虛弱，不能運送毒氣外出，使人不知不覺。這是因為先前疏導通利造成了危害，於是因為內虛，出現倒陷、不進食、腹瀉、昏沉疲倦，各種變證層出不窮。

不知道在最初遇到時，因為疏導通利造成了危害，使瘡疹發出遲緩。醫生不覺察，在此時又增加發散的藥物，甚至再用瀉下法，更加重了病情。因此又救治不當，其他疾病必定產生。卻不知道傷寒因為身體發熱而用瀉下法，過早會形成結胸證。

傷寒身體發熱本來就不可以瀉下，瘡疹毒氣已經在體表發作，更不可以疏導通利。

本來就說小兒因為身體發熱、耳朵冷、屁股冷、咳嗽，就隨意使用通利藥，毒氣進入體內就會致命。由此可知傷寒身體發熱是通過出汗來解除，瘡疹身體發熱，則是經歷成瘡疹、成血疱、成膿皰、結痂皮之後才會痊癒。

那麼瘡疹又不適宜用通利法，比傷寒身體發熱不可用瀉下法更加嚴重，沒有什麼不同。瘡疹也有適宜用通利法的，在應當瀉下的證候中已經詳細論述了。大抵瘡疹是熱毒，沒有熱就不能發出。

瘡痘有高熱的，應當利小便；有輕微發熱的，應當解毒，這也是疏利其熱邪。為什麼一定要用瀉下通利，反而虛耗胃氣呢？

所以知道瘡疹是熱毒，若削減其熱，瘡疹反而發不出，形成內陷隱伏，危害就更深了。

冬季嚴寒卻反而溫暖，小兒陽氣旺盛而陰氣微弱，沒有陰氣來制約，熱氣就會停滯在胸膈，導致小兒頭髮豎直、飲食減少，這是伏熱的徵兆。應當及時解除，服用油劑，隨時服用，以預先防範。

例如《千金方》中說：人剛出生時，服用生地黃汁一蜆殼的量，就不會得瘡疹。

龐氏論述：冬季天氣溫暖，小兒到了春天，陽氣生發，必定會發瘡疹，應當預先服用三豆飲子。

常說瘡疹還沒有發出時，服用升麻葛根湯。這些都是在還沒有看到紅點時，先服用來預防，哪裡是身體發熱、斑點出現後才用的呢？而且油劑、三豆飲子、升麻湯，都是預先使用的。

或者是冬季應該寒冷反而炎熱，稱為冬溫。前人推測，小兒是純陽之體，到了春天陽氣生發，與伏熱相搏鬥，必定會生瘡疹，所以在冬溫時就跟著服用這些藥，又何嘗是在看到斑點時才服用呢？

《千金論》說人剛出生時，服用生地黃汁數蜆殼的量，終身不會患瘡疹。這是懂得先兆，更是在未發生之前就預防。如果斑點已經出現，就不能再服用油劑了。

疾病在人身上，所患的有輕有重。善於用藥的人，能夠使重病變輕，輕病康復。所以張仲景說要根據證候來滲泄，這是最靈活的法則。

而且瘡疹身體發熱而煩躁，氣喘脹滿、脈搏急促，有各種瘡疹的證候卻不見斑點，熱邪沒有退去的，用麻黃等湯劑來發散。如果已經出現了斑點就停止，不必再服用，這是從體表發散的方法。

或者先天體質虛寒，脾胃虛弱，或者服用了過多寒涼藥，損傷了脾胃，導致小兒手足逆冷、脈搏遲緩細小、大便稀溏而小便清長，可以選用炮乾薑炙甘草湯、豆蔻丁香參朮等藥，這是溫裡使瘡痘自然透發的方法。

或者瘡疹發出後有餘毒，出現腹瀉黃赤色膿血、身體發熱而口渴，應當用薤白湯來解除。

在這兩種情況下，或者用發散法，或者用溫裡法，或者用解毒法，能夠仔細審察而選用，瘡疹就可以保證沒有危險了。

事物以適中為正常，臟腑以溫和為平和，所以過熱或太涼，都是不合適的。

臟腑有熱的，就會大便數日不通，熱邪積蓄、血液凝聚，壅塞阻滯不通，病情勢必加重，不得已時才用瀉下法。

如果輕易瀉下，造成的危害不小。所以大便正常的，是體內沒有積熱，千萬不可以再用瀉下法。這是前人反覆告誡叮囑的，是用來警惕後人，使他們不要犯錯而已。

方書論述五實證：人能進食但大便秘結、脈象盛大、皮膚發熱無汗。又有熱證同時出現，觀察到這些可以瀉下。

又論述五虛證：使人不能進食、嘔吐、皮膚發冷、脈象細小、大小便失禁，就應當用補法。

由此看來，臟腑功能已經超過正常（指大便秘結），就知道體內沒有毒熱。如果再用瀉下法，難道不是使虛弱者更虛嗎？

大便既然正常，卻有大熱證的，只須利小便，那麼即使有熱也不能造成危害了。

常常觀察病人，大便不稀溏的，有虛證時用溫藥而痊癒的例子是有的；大便稀溏的，又用瀉下藥而痊癒的，還沒有聽說過呢？

即使偶爾有這種情況，那是因為食積，或者冷熱不調，互相為害，只須一半補一半利，去除食積，分辨冷熱，這並不是真正的瀉下法。