《中國內科醫鑑》~ 後篇·病證各論 (20)
後篇·病證各論 (20)
1. 第二十七章·結核性腹膜炎
【原因】，結核性腹膜炎。為慢性腹膜炎中最頻繁之疾患。常有續發的症狀。此外亦有續發於臟器之結核性疾患者。其中漿液膜之結核性炎症之一分症來者甚多。亦多有與結核性肋膜炎心囊炎及結核性肋膜炎併發者。
此外與腸結核或腹部淋巴腺結核。屢有關係。亦有現肺癆或全身粟粒結核之併發症者。婦人泌尿生殖器尤以喇叭管、卵巢、及其他子宮附屬物之結核。為本病之起點。
【症候】，本病往往形成滲出物。其液大多為漿液性。血性或鈍膿性、敗膿性、含脂性者甚稀。
患者大多徐徐增加腹圍。其時全無痛性。或感僅微之刺摘。腹部膨滿愈甚。胸內狹迫及呼吸困難愈愈增加。此時發熱甚不定。或全不發熱。或升降不正。常常至極低之度。
診其腹部。純觸知腹腔內滲出物之波動。患者於仰臥時可得之。打診上。前腹壁證明有高調之鼓音。側腹壁有濁音。但若側臥轉位時。其上側腹壁則變為高調性之鼓音。尤其接觸於腹壁諸部。證明其知覺過敏。
體溫上升。頗多不定。有時最高僅三十七度三四分。升昂者亦不過三十八度或三十八度五分。患者往往發汗。或盜汗。貧血羸瘦。逐日增進。
有時前腹部之臍附近。其面凹凸。且能觸知硬固之索狀物。此際該部能觸知而且能聽得腹膜炎性摩擦音。本症經過緩慢。有時遷延至一年以上。
【療法】，本病之特徵在腹圍之增大。即腹滿之顯現是也。腹滿亦有實證與虛證。但在實證中應用大小承氣湯或大陷胸湯者甚稀。
本病屢屢併發肋膜炎。在初期腹滿之程度。有輕度之壓痛與有抵抗之時期。選用四逆散、小柴胡湯合枳實芍藥散、小柴胡湯合小陷胸湯、大柴胡湯等。從證用之。
腹滿已甚。胸內狹迫及呼吸困難時。除上舉諸湯外。可從證選用梔子厚朴湯、梔子厚朴合枳朮湯、梔子厚朴湯合小半夏加茯苓湯、厚朴七物湯、四逆散合梔子厚朴湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯等。如以上諸方無效。又體力未衰脫者。可投與大黃牡丹皮湯。
以上對於滲出性、成形性者從證選用之。體力已衰脫而羸瘦。貧血。盜汗。在臍之附近。能觸知有凹凸而硬固之索狀物者。運用大黃䗪蟲丸。八味丸之類。
白話文：
【原因】結核性腹膜炎是慢性腹膜炎中非常常見的疾病，通常會伴隨其他繼發性症狀。這種疾病也可能由身體其他部位的結核病引起，尤其是腹膜的結核性炎症。它常與結核性胸膜炎、心包炎以及結核性胸膜炎一起發生。
這種疾病也常與腸結核或腹部淋巴腺結核相關。有時候，肺結核或是全身性的粟粒結核病也會併發這種疾病。在女性中，特別是輸卵管、卵巢和其他子宮附屬器官的結核病，可能是這種疾病的起始點。
【症狀】這種疾病通常會產生滲出物，這些滲出物大部分是漿液性、血性或淡黃色的膿性，敗血性或含有脂肪的滲出物則比較少見。
患者腹部的大小通常會慢慢增加，這過程中通常不會感到疼痛，或者只會感到微弱的刺痛。腹部膨脹越嚴重，胸部的壓迫感和呼吸困難也會越明顯。發燒的情況也不一定，可能完全沒有發燒，或者體溫忽高忽低，甚至降到非常低的程度。
腹部檢查時，可以清楚地感覺到腹腔內的滲出物波動。當患者平躺時，這一點更為明顯。在前腹部，可以聽到高音的鼓音，而在側腹部則會聽到渾濁的聲音。但是，當患者側身時，上方的側腹部會變成高音的鼓音。在腹部各個部位，患者的知覺會過度敏感。
體溫上升的情況非常不穩定，有時最高也只有37.3-37.4度，最高也不會超過38度或38.5度。患者經常出汗，或者出現盜汗。貧血和體重下降的情況會逐日加重。
有時候，在前腹部的肚臍附近，表面會出現凹凸不平，且可以摸到堅硬的條狀物。在這個階段，可以聽見腹膜炎的摩擦音。這種疾病的過程緩慢，有時會持續一年以上。
【治療方法】結核性腹膜炎的特徵就是腹部尺寸的增大，也就是所謂的腹脹。腹脹也有實證和虛證之分，但在實證中使用大小承氣湯或大陷胸湯的情況並不多。
這種疾病常與胸膜炎併發，在腹脹程度輕微，有輕度壓痛和抵抗力的初期，可以選擇四逆散、小柴胡湯合枳實芍藥散、小柴胡湯合小陷胸湯、大柴胡湯等，根據實際病情選擇。
當腹脹非常嚴重，胸部壓迫感和呼吸困難時，除了上述的湯劑外，也可以根據病情選擇梔子厚朴湯、梔子厚朴合枳朮湯、梔子厚朴湯合小半夏加茯苓湯、厚朴七物湯、四逆散合梔子厚朴湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯等。如果以上的治療方法都無效，並且患者體力還未完全衰退，可以嘗試大黃牡丹皮湯。
以上的方法主要針對滲出性和成形性的疾病。如果患者體力已經衰退，體重下降，貧血，盜汗，並且在肚臍附近可以摸到凹凸不平且堅硬的條狀物，可以使用大黃䗪蟲丸、八味丸等藥物。
2. 實驗例
前年餘診一少女。訴腹滿與腹痛。右側回盲部附近。有甚壓痛之證明。究為盲腸周圍乎。抑為結核性腹膜炎乎。甚雖斷定。然病名可以不問而知其為大黃牡丹皮湯證。已屬無疑。余既確定治方。即與投藥。其後經過中。患者伴流注膿瘍之結核性腹膜炎症。治療半途中。大腿之後面與臍部。
來瘻孔而排膿。且起右股之股關節炎。一時陷於步行困難。余始終一貫。亙一年半中。常用大黃牡丹皮湯。兼用伯州散。連服之下。終於治愈。僅殘餘右足之伸長與股關節之少微畸形耳。其中患者每日下痢三回乃至五回。而在一年半中。不少衰弱。卻見強壯。所以結核性病。
對於下劑並不禁忌。所困難者。陰陽虛實。難於確定。所用方劑。難於確合耳。
白話文：
[實驗案例]
兩年前，我診治了一位少女，她主訴腹部脹滿及疼痛，疼痛位置在右側接近回盲部的地方，按壓時有明顯的痛感。我需判斷這究竟是盲腸周圍炎還是結核性腹膜炎。雖然確定疾病名稱有些困難，但我能確定的是，她的症狀符合大黃牡丹皮湯的適用情況，這一點毫無疑問。因此，我確定了治療方案，開始給她服用藥物。
在治療過程中，她確實出現了結核性腹膜炎導致膿腫的情況，在治療到一半的時候，膿腫從大腿後面和肚臍部位破潰排膿。此外，還引發了右側股關節炎，一度使她行走困難。但我不改初衷，堅持使用大黃牡丹皮湯，同時輔以伯州散，持續服用了近一年半，最終病情得到了痊癒。只是，她的右腳稍微有些伸長，股關節也有些微的畸形，這是唯一的後遺症。
在治療期間，她每天會有三至五次的腹瀉，但即便在這一年半的時間裡，她的身體並未因此變得虛弱，反而顯得更為強壯。由此可見，對於結核性疾病，下劑治療並非禁忌。真正的難點在於，如何準確判斷病人的陰陽虛實，以及如何精確選擇適用的藥方。
3. 第二十八章·腸結核
【原因】，本病多數為食餌性結核。而續發於肺結核者亦甚多。原發性起於飲食牛畜之乳肉與其調製物。
【症候】，本病病機雖已蔓延。亦不現何等之疾苦者曰。潛在性腸結核。但有時亦起劇甚之腸痛。此種腸痛。現於右腸骨窩者最多。每在食後經過之時間。其痛輒來。壓於該部。則疼痛增劇。
便通屢屢不整。或來頑固之便秘。大多因制止而頻發下痢。初期之疾病。大便與其他單純之腸加答兒無異。僅為不消化便與黏液耳。此時期欲診定其為本病。勢頗不易。只有從其他臟器上證明有結核性變化之存在為斷。且其下痢對於止瀉法極頑固。而右腸骨窩及臍窩之腹壁無力。
失其緊張。以此情形。推斷為本病耳。但病勢進化。則大便中混血液。更進化。則大便呈汁粉之性狀。其下痢往往頻發於近曉。故名雞鳴下痢。
有時結核組織崩壞。血管破裂。若穿通腸壁。俄然起腸出血或腸穿孔。倘此崩壞之組織。鄰接於腸漿膜時。則或起廣泛性或限局性之腹膜炎。
小兒之原發性腸結核。往往呈特有之徵候者。名腸間膜癆。其主徵為全身羸瘦。貧血。頑固之消耗熱。四肢及胸部瘦削。腹部顯然鼓脹膨滿。有時腸間膜腺累累腫大。外部能觸知之。肝臟大多腫大。便通不整。
【療法】，腸結核患者之腹部一帶虛軟。尤其在臍之附近。以拳抵之。常覺腹底下沉。如搗餅之軟。毫無抵抗。且氣味惡而干。因鼓脹或腹滿。所以抵抗極弱也。
腹診既如上述。則下痢。脈細數者。虛證也。除虛證甚少。陽虛證之病。亦甚難治。
又腸結核之患者。大部分續發肺結核。此時治療上更加困難。
從腹證上見腸結核者最多。投與大建中湯、人參湯之類。但此等方劑。為除虛證之治劑。輕輕投之。反有危險。余依病證。考慮分量。屢屢運用小柴胡湯。
腸結核之初期。腹部軟弱。左右之直腹筋強之變急。迫於心下。左右腹筋之空隙。虛軟而上浮。與前述情形迥然不同。本年二月餘曾診得此種病之婦人。（右肺下葉浸潤。呼吸迫促。全身有輕度之浮腫。下痢一日數行。）投與小柴胡湯合真武湯而大見效。又父執長野氏以麻黃一味煎汁治愈腸結核。此亦足資考慮之資料也。
白話文：
【原因】，這種疾病大多是由於食物中的結核菌引發，特別是源自於患有結核病的牛隻所產的乳肉或是相關製品。此外，許多病例是由肺結核進一步發展而來。
【症候】，雖然疾病可能已經蔓延，但有些患者可能並無顯著的痛苦，這被稱為潛伏性腸結核。然而，有時候會出現嚴重的腸胃疼痛，尤其是右下腹部最為常見。這種疼痛通常在飯後一段時間出現，如果對該部位施壓，疼痛會更加劇烈。
排便習慣可能變得紊亂，可能會出現頑固性的便祕，或者頻繁的腹瀉。在疾病的早期，大便可能和一般的腸胃問題無異，只是未經消化的食物和黏液。要確定這是否是腸結核，十分困難，通常需要透過檢查其他器官是否有結核病的跡象。而且，這種腹瀉對於止瀉方法極為抗拒，並且右下腹部和肚臍周圍的腹壁會失去力量，缺乏緊繃感。
隨著病情的進展，大便中可能出現血絲，甚至呈現稀水狀。腹瀉往往在清晨時分特別頻繁，因此又被稱為晨鳴瀉。
有時候，結核組織可能崩解，導致血管破裂，如果穿透腸壁，可能突然發生腸道出血或腸穿孔。如果崩解的組織位於腸壁表面，可能引起廣泛或局部的腹膜炎。
兒童的原發性腸結核，通常會出現獨特的症狀，被稱為腸間膜結核。主要症狀包括全身消瘦、貧血、持續性的低熱、四肢和胸部的瘦削、腹部明顯膨脹。有時候，腸間膜淋巴結腫大，可以從外側摸到。肝臟通常也會腫大，排便習慣也會變得不規律。
【療法】，腸結核患者的腹部特別軟弱，尤其是在肚臍周圍，用拳頭按壓時，感覺像在揉麵團一樣，沒有任何抵抗力。因為腹脹或腹部飽脹，抵抗力非常弱。
根據腹部檢查的結果，如果患者有腹瀉和細弱的脈搏，這是虛證的表現。除了虛證之外，陽虛證的腸結核也很難治療。
此外，大部分腸結核患者同時也有肺結核，使得治療變得更加困難。
從腹部的症狀來看，腸結核的患者最適合使用大建中湯或人參湯等藥方。然而，這些藥方主要是用於治療虛證，輕易使用反而可能有風險。我會根據病情，調整藥物的用量，多次使用小柴胡湯。
在腸結核的早期，腹部特別軟弱，左右的腹肌變得緊繃，像是在心口下施加壓力。左右腹肌之間的空隙，感覺虛軟而上浮，與前述情況截然不同。今年二月，我診斷了一位這樣的女性患者（右肺下葉浸潤，呼吸困難，全身有輕微的水腫，每天數次腹瀉）。我開了小柴胡湯加上真武湯，效果非常好。另外，我的父親長野先生曾經使用麻黃單一味煎汁治療腸結核，這也是一個值得參考的案例。