《金匱玉函經二註》~ 卷十六 (1)
卷十六 (1)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血第十六
（脈證十二條方五首）
寸口脈動而弱。動即為驚。弱則為悸。
〔衍義〕心者。君主之官。神明出焉。不役形。不勞心。則精氣全而神明安其宅。苟有所傷。則氣虛而脈動。動則心悸神惕。精虛則脈弱。弱則怔忡恐悸。蓋驚自外物觸入而動。屬陽。陽變則脈動。悸自內恐而生。屬陰。陰耗則脈弱。是病宜和平之劑。補其精氣。鎮其神靈。尤當處之以靜也。
師曰。尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。暈黃去。目睛慧了。知衄今止。
〔衍義〕尺以候腎。屬水。土克之。則合相火。逼其陰血從膀胱而升。故脈浮也。腎之精上榮瞳子。膀胱之脈上額中而作衄。故暈黃退而血亦降。所以知衄止也。明理論。腎主陰。血統屬之。傷寒衄者。責邪在表。經絡熱盛壅出。雜病衄者。責邪在裡也。心主血。肝藏血。肺主氣。
開竅於鼻。血得熱則散。隨氣上逆。從鼻中出。則為衄。此云尺浮。不云寸口浮。知為腎虛血逆。非外邪也。
又曰。從春至夏。衄者太陽。從秋至冬。衄者陽明。
〔衍義〕內經太陽為開。陽明為合。春夏氣主發生。以開者應之。故邪氣逼血從升發衝出。秋冬主收藏。以合者應之。故邪郁內極而後發出。衄為陽盛。獨不言少陽。以太陽陽明二經。皆上交額中故也。
衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視不能眴。不得眠。
〔衍義〕足太陽經主表。上巔入額。貫目睛。衄在上。絡脈之血已脫。若更發汗。是重竭津液。津液竭則脈枯。故額上陷。脈緊急。牽引其目。視不能合也。無血陰虛。故不得眠。然亦有當汗。傷寒論云。脈浮緊。不發汗。因致衄者。宜麻黃。又云。太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。
自衄者愈。經中之邪散。不待桂枝麻黃髮之也。明理論衄者但頭汗出。無汗及汗出不至足者死。
病人面無血色。無寒熱。脈沉弦者衄。脈浮弱。手按之絕者下血。煩咳者必吐血。
〔衍義〕面色者。血之華也。血充則華鮮。若有寒熱。則損其血。致面無色也。今無寒熱。則自上下去血而然矣。夫脈浮以候陽。沉以候陰。只見沉弦。浮之絕不見者。是無陽也。無陽知血之上脫。脈止見浮弱。按之絕無者。是無陰也。無陰知血之下脫。煩咳吐血者。心以血安其神。
若火擾亂。則血湧神煩。上動於膈則咳。所湧之血。因咳而上越也。然則沉之無浮。浮之無沉。何便見脫血之證乎。以其面無色而脈弦弱也。衄血陽固脫矣。然陰亦損。所以浮之亦弱。經曰。弱者血虛。脈者血之府。宜其脫血之處則無脈。血損之處則脈弦弱也。
夫吐血。咳逆上氣其脈數而有熱。不得臥者死。
〔衍義〕此金水之臟不足故也。外不足則火浮焰。浮焰則金傷。夫陰血之安養於內者。腎水主之。水虛不能安靜。被火逼逐而血溢出矣。血出則陽光益熾。有升無降。炎爍肺金。金受其害。因咳逆而上氣。金水子母也。子衰不能救母。母亦受害。不能生子。二者之陰。有絕而無復。
脈動身熱。陽獨勝也。不能臥。陰已絕也。陰絕。陽豈獨生乎。故曰死也。若得臥者。如內經於司天與陽明厥逆諸條。悉有喘咳身熱嘔吐血等證。未常言死。蓋陰未絕也。
夫酒客咳者。必致吐血。此因極飲過度所致也。
〔衍義〕酒性太熱。客焉不散。則肝氣不清。胃氣不守。亂於胸中。中焦之血。不布於經絡。聚而洶洶。因熱射肺為咳。從其咳逆之氣溢出也。此傷胃致吐血者。寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。寒虛相擊。此名曰革。婦人則半產漏下。男子則亡血。
〔衍義〕成無己謂減為寒者。謂陽氣少也。芤為虛者。謂陰血少也。所謂革者。既寒且虛。則氣虛血乖。不循常度。男子得之為真陽衰而不能內固。故主亡血。女子得之為陰血虛而不能滋養。故主半產漏下。此條出第二卷婦人證有旋覆花湯。
亡血不可發其表。汗出則寒慄而振。
〔衍義〕亡血則已傷榮。不可發汗以傷衛。若汗則榮衛兩傷。榮行脈中。衛行脈外。榮虛則經脈空而為之振。衛虛則不溫腠理而寒慄。
〔補註〕傷寒云亡血。即亡陰也。陰亡則陽氣孤而無偶。才一發汗。其陽必從汗盡越。所以寒慄有加。陰陽兩竭也。大法宜小建中湯。
病人胸滿唇痿。舌青口燥。但欲漱水不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言胸滿。為有瘀血。
〔衍義〕是證瘀血。何邪致之耶。內經有墮恐惡血留內。腹中滿脹。不得前後。又謂大怒則血菀於上。是知內外諸邪。凡有所搏積而不行者。即為瘀血也。唇者脾之外候。舌者心之苗。脾脈散舌下。胃脈環口旁。心主血。脾養血。積則津液不布。是以唇痿舌青也。口燥但欲漱水不欲咽者。
熱不在內。故但欲漱以潤其燥耳。脈大為熱。遲為寒。今無寒熱之病而微大者。乃氣並於上。故胸滿也。遲者血積膈下也。積在陰經之隧道。不似氣積於陽之盲膜。然陽道顯。陰道隱。氣在盲膜者。則壅脹顯於外。血積隧道。惟閉塞而已。故腹不滿。因閉塞。自覺其滿。所以知瘀血使然也。
病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
〔衍義〕血、陰也。配於陽。神得之以安。氣得之以和。咽得之以潤。經脈得之以行。身形之中。不須臾離也。今因血積。神無以養則煩。氣無以和則滿。口無以潤則燥。腸胃無以澤則渴。是皆陽失所配。榮衛不行。津液不化。而為是病也。非陽之自強而生熱者。故曰如熱狀。
火邪者。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
桂枝（去皮三兩），甘草（二兩炙），生薑（三兩），蜀漆（三兩洗去腥），龍骨（四兩），牡蠣（五兩熬），大棗（十二枚）
〔衍義〕此但言火邪。不言何證。考之即傷寒證脈浮。醫以火逼劫之亡陽。必驚狂起臥不安者。成無己注是方曰。汗者心之液。亡陽則心氣虛。心惡熱。邪內迫則心神浮越。故驚狂臥起不安。與桂枝解未盡表邪。芍藥益陰。非亡陽所宜。故去之。火邪錯逆。加蜀漆之辛以散之。陽氣亡脫。加龍骨牡蠣之澀以固之。
心下悸者。半夏麻黃丸主之。
半夏，麻黃
上二味。末之。煉蜜和丸。如小豆大。飲服三丸。日三服。
〔衍義〕悸者。心中惕惕然動。怔仲而不安也。悸有三種。傷寒有正氣虛而悸者。又有汗下後。正氣內虛。邪氣交擊而悸者。病邪不同。治法亦異。正氣虛者。小建中湯。四逆散加桂治之。飲水多而悸者。心屬火而惡水。不自安而悸也。汗下後正氣內虛。邪氣交擊而悸者。與氣虛而悸又甚焉。
治宜鎮固。或化散之。皆須定其氣浮也。原病式又謂是病。皆屬水衰熱旺。風火燥動於中。故怔忡也。若驚悸亦以火藥劫金。不能平木。風火相搏而然。欲究心悸之邪。則非一言可盡也。或因形寒飲冷得之。夫心主脈。寒傷榮則脈不利。飲冷則水停。水停則中氣不宣。脈不利。
由是心火鬱而致動。用麻黃以散榮中寒。半夏以散心下水耳。首論以脈弱為悸。而用此湯治者。其脈必不弱。非弦即緊。豈脈弱心氣不足者。猶得用此藥乎。
吐血不止者。柏葉湯主之。
柏葉湯方
柏葉，乾薑（各三兩），艾（三把）
上三味。以水五升。取馬通汁一升。合煎取一升。分溫再服。
〔衍義〕夫水者。遇寒則沉潛於下。遇風則波濤於上。人身之血。與水無異也。得寒之和。則居經脈。內養五臟。得寒之凜冽者。則凝而不流。積而不散。得熱之和者。則運行經脈。外充九竅。得熱之甚者。風自火狂。則波濤洶起。由是觀之。吐衄者。風火也。
下血。先便後血。此遠血也。黃土湯主之。
黃土湯方
乾地黃，黃芩，附子（一兩），阿膠，白朮，甘草（各三兩），灶下黃土（半斤）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。
〔衍義〕腸胃者。陽明二經也。陽明主合。氣本收斂。血上者為逆。下者為順。以下血者言之。胃居大腸之上。若聚於胃。必先便後血。去肛門遠。故曰遠血。若聚大腸。去肛門近。故曰近血。雖腸胃同為一經。然胃屬土。所主受納轉輸。大腸屬金。所主傳送。而土則喜溫惡濕。
金則喜寒惡熱。二者非惟遠近之殊。其喜惡亦異。治遠血者。黃土湯主之。然則血聚於胃者。何也。蓋血從中焦聽化。上行於榮。以配於衛。榮衛之流連變化。實胃土所資也。胃與脾為表裡。胃虛不能行氣於三陽。脾虛不能行津於三陰。氣日以衰。脈道不利。或痹而不通於血中。
積隨其逆而出。或嘔或吐。或衄或泄也。若欲崇土以求類。莫如黃土。黃者。土之正色。更以火燒之。火乃土之母。其得毋燥而不濕。血就溫化。則所積者消。所溢者止。阿膠益血。以牛是土畜。亦是取物類。地黃補血。取其象類。甘草、白朮。養血補胃和平。取其味類。甘草緩附子之熱。
使不僭上。是方之藥。不惟治遠血而已。亦可治久吐血。胃虛脈遲細者。增減用之。蓋胃之陽不化者。非附子之善走。不能通諸經脈散血積也。脾之陰不理者。非黃芩之苦。不能堅其陰以固其血之走也。黃芩又制黃土、附子之熱。不令其過。故以二藥為使。
下血先血後便。此近血也。赤小豆當歸散主之。
〔衍義〕此出大腸。故先血後便。以濕熱之毒蘊結。不入於經。滲於腸中而下。赤小豆能行水濕。解熱毒。梅師方皆用此一味治下血。況有當歸破宿養新。以名義觀之。血當有所歸。則不妄行矣。
心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
瀉心湯方
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
〔衍義〕心者屬火。主血。心氣不足者。非心火之不足。乃真陽之不足也。真陽不足。則火熱甚而心不能養血。血從熱溢為吐衄。大黃、黃芩。本草治血閉吐衄者用之。而傷寒家以瀉心湯之苦寒。瀉心下之痞熱。是知此證以血由心熱而溢。瀉其心之熱。而血自安矣。如麻黃、桂枝治衄。
寒邪郁其經脈。化熱迫成衄也。故散寒邪。寒邪散則熱解。熱解則血不被迫而自安矣。此用瀉心湯。正其義也。若濟眾方用大黃治衄血。更有生地汁。則是治熱涼血。亦瀉心湯類耳。